La limitación principal de los stents coronarios es la reestenosis intra-stent, que se debe a la hiperplasia de la íntima. Las 2 estrategias para prevenir la reestenosis intra-stent (tanto inicial como recurrente) son la braquiterapia y los stents liberadores de fármacos antiproliferativos. Tras la braquiterapia se han descrito con el IVUS (eco intravascular) una serie de hallazgos inusuales, como son la ausencia de cicatrización de las disecciones en los bordes del stent, los agujeros negros (tejido neointimal ecolucente) y la malaposición tardía del stent, que es una separación entre los struts del stent y la íntima de la pared arterial que no existía tras la implantación del stent. La malaposición proporciona un nido para la formación de trombo, lo que puede contribuir a la trombosis tardía del stent observada con la braquiterapia. Como se ha dicho, la malaposición tardía se ha descrito tras la braquiterapia y posiblemente tras la implantación de un stent liberador de fármaco antiproliferativo. Se desconoce la frecuencia de malaposición tardía en los stents convencionales.
Los resultados del estudio RAVEL (Randomized Study with the Sirolimus-Coated Bx Velocity Balloon-Expandable Stent in the treatment of Patients with de Novo Native Coronary Artery Lesions), publicado en el New England Journal of Medicine, son prometedores pero suscitan dilemas éticos y financieros que van a plantearse cuando se apruebe este tipo de stent para uso general. El coste previsto de cada stent es probable que sea de 3.200 dólares. Desde un punto de vista económico y social, no será posible desplegar un stent liberador de fármaco en todos los casos de intervención coronaria percutánea con stent. Desde el punto de vista del paciente individual, el stent liberador de fármaco puede ser una panacea para solucionar una lesión concreta. ¿Como se alcanzará el equilibrio?
En un estudio, cuyos resultados se han dado a conocer en el Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2002 celebrado recientemente en Washington, se propone administrar el 70% del bolus estándar de abciximab durante la intervención coronaria percutánea (ICP) y ahorrarse el 30% restante si mediante un análisis rápido del grado de inhibición plaquetaria se demuestra un efecto antiplaquetario suficiente. Esto ahorraría costes y frenaría la tendencia de algunos laboratorios a usar eptifibatide en lugar de abciximab por ser mas barato.
La preocupación por los efectos cardiovasculares adversos del rofecoxib surgió con el estudio VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research), que reveló una tasa significativamente mas alta de infarto de miocardio en los pacientes que tomaban rofecoxib que en los tratados con neproxeno. Merck ha sostenido desde entonces que este resultado se debía al efecto cardioprotector del naproxeno, que no tenían otros AINEs. Tres estudios publicados este año en la revista Archives of Internal Medicine demostraban el efecto cardioprotector del naproxeno, también avalado por el único metaanálisis publicado al respecto. Sin embargo, un estudio de cohortes retrospectivo publicado en Lancet a principios de este año no encontraba evidencia de que el naproxeno protegiese al corazón. En este estudio, recientemente publicado en la revista Lancet, las dosis altas de rofecoxib se asocián a un aumento significativos de la tasa de cardiopatía isquémica severa con respecto a otros AINEs.
El estudio X-Sizer for Treatment of Thrombus and Atherosclerosis in Coronary Interventions Trial (X-TRACT) asignó al azar a 800 pacientes con SCA y una lesión en un injerto de safena o en un arteria coronaria nativa sometidos a ICP al uso del dispositivo X-Sizer (EndiCOR Medical Inc) o a placebo. El dispositivo X-Sizer es muy fácil de usar. Tiene unas cuchillas que giran y sobresalen unos 0.5 mm; penetra en el trombo, lo macera y lo succiona mediante una botella de vacio insertada al cateter. El end point clínico primario del estudio fue la necesidad de usar inhibidores IIb/IIIa o un dispositivo de trombectomía durante el procedimiento y la tasa de eventos cardiacos adversos mayores (ECAM) a los 30 días (definidos como muerte cardiaca, infarto o revascularización del vaso diana). Un end point secundario fue la tasa de infarto grande, definido como un infarto con onda Q o una elevación de la CPK-MB mas de 8 veces por encima del valor normal.
En el Congreso de la ESC del 2001 se dieron a aconocer los resultados del estudio RAVEL, con una tasa de reestenosis del 0% con el stent liberador de sirolimus (rapamicina) Cypher de Cordis. En abril del 2002, en base a los resultados a los 12 meses del estudio RAVEL el stent Cypher se aprobó para uso clínico en la Unión Europea. Aunque no se ha podido igualar la tasa de reestenosis del estudio RAVEL, los datos de otros estudios (ELUTES, TAXUS I y II, DELIVER I y II, ASPECT...) han coroborado que los stents liberadores de otros fármacos antiproliferativos -como el paclitaxel- también se asocian a una tasa de reestenosis sustancialmente menor que los stents convencionales.
En el 15% al 23% de los pacientes con síndrome coronario agudo se desarrolla un cuadro depresivo grave, que es un factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad. Hasta el momento, no existe evidencia de que los antidepresivos sean seguros o eficaces en estos pacientes con cardiopatía isquémica inestable.
En el pasado, los únicos antidepresivos de que disponiamos tenían efectos cardiotóxicos y estaban contraindicados en muchos cardiópatas, sobre todo en los pacientes ancianos con riesgo de hipotensión ortostática y en pacientes con bloqueo de rama izquierda. Además, algunos de estos fármacos tenían efectos proarrítmicos.
El estudio TAXUS-II forma parte del programa de estudios TAXUS, que investiga el stent liberador de paclitaxel en la prevención de la reestenosis. Este estudio comprende 2 cohortes secuenciales, una que compara el stent normal con el stent liberador de paclitaxel con una formulación de liberación lenta (que libera el fármaco en 1 mes) y otra que compara el stent normal con el stent liberador de paclitaxel con una formulación de liberación moderada (que libera casi todo el fármaco en los primeros 2 días).
En el estudio IONA (Impact of Nicorandil in Angina) se investigó el efecto del nicorandil (20 mg/12h) sobre la frecuencia de eventos clínicos (muerte coronaria, infarto no fatal o ingreso por angina) en mas de 5000 pacientes con angina estable. El nicorandil redujo de forma significativa el end point primario combinado (15.5% vs 13.1%; OR 0.83; p=0.014). No existían diferencias significativas entre nicorandil y placebo en el end point secundario (muerte coronaria o infarto no fatal) ni en la mortalidad total.
El estudio SIRIUS asignó al azar a 1058 pacientes con estenosis coronarias de novo a revascularización con el stent recubierto de sirolimus Bx Velocity o a revascularización con un stent del mismo tipo no recubierto. Se administraron dos antiagregantes durante 3 meses. El end point primario fue la tasa de fallo del vaso diana, definida como muerte cardiaca, infarto o revascularización del vaso diana a los 9 meses posprocedimiento.
La terapia de reperfusión en el infarto agudo (trombolisis o ICP primaria) sigue estando muy infrautilizada. Aunque recientemente los esfuerzos se han dirigido a hacer mas cosas en pocos pacientes, el desafio real es hacer mas cosas en muchos pacientes. La fibrinolisis prehospitalaria acorta la duración de la isquemia e incrementa el miocardio salvado. El trasporte de los pacientes a centros con intervencionismo debe considerarse en los pacientes de alto riesgo con trombolisis fallida. El tratamiento combinado con fibrinolítico y inhibidor GP IIb/IIIa reduce las complicaciones pero no la mortalidad. El uso combinado de la reperfusión farmacológica y mecánica mejora end points clínicos secundarios pero no la mortalidad. Se necesita realizar estudios en subgrupos de pacientes para demostrar las posibles ventajas de la ICP primaria.
El estudio MAGIC (Magnesium in Coronaries), esponsorizado por el National Heart, Lung and Blood Institute, asignó al azar a 6213 pacientes con infarto agudo con elevación del STde 14 paises a magnesio iv o placebo. A los 30 días, la mortalidad total (end point primario) era idéntica en ambos grupos (15%). No se observaron diferencias significativas del end point primario en ninguno de los 21 subgrupos analizados, ni se observó beneficio ni perjuicio alguno en los end points secundarios de necesidad de terapia para insuficiencia cardiaca, desfibrilación o implantación de marcapasos.
Las estenosis críticas aisladas de la arteria descendente anterior proximal tienen un pronóstico significativamente peor que las lesiones aisladas en cualquier otra localización. Tanto la ICP como la cirugía mejoran los síntomas en estos enfermos. En los estudios realizados hasta ahora, la incidencia de eventos adversos a medio plazo y la proporción de pacientes que precisan una revascularización repetida sobre la lesión diana era mayor con la ACTP que con la cirugía de revascularización convencional, tanto en pacientes con lesión de un vaso como en pacientes con lesión multivaso. Sin embargo, con la introducción de los stents se ha reducido considerablemente la tasa de reestenosis. Por otro lado, la cirugía mínimamente invasiva de revascularización de la arteria descendente anterior con mamaria interna izquierda, realizada a través de una toracotomía izquierda limitada y con el corazón latiendo (sin CEC) se asocia a menos complicaciones perioperatorias. Por ello, los autores compararon en un estudio aleatorizado, realizado en un único hospital, la cirugía coronaria mínimamente invasiva sin CEC con la ICP con implantación de stent en pacientes con estenosis aislada de la descendente anterior proximal.
El estudio PRAGUE-2, cuyos resultados se han dado a conocer en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado recientemente en Berlin, demuestran que el traslado de los pacientes con infarto agudo a centros con intervencionismo coronario para proceder a una ICP primaria es preferible a la trombolisis en el hospital local, sobre todo si los pacientes se presentan en 3 horas del inicio de los sintomas. Los resultados de este estudio son similares a los de los estudios DANAMI-2 y Air-PAMI.
Un grupo británico ha reportado por primera vez una menor tasa de patencia de los injertos coronarios tras la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea que tras la cirugía con bomba extracorpórea en un estudio aleatorizado que compara ambas técnicas, cuyos resultados se han dado a conocer en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología recientemente celebrado en Berlin. Los que se oponen a la cirugía sin CEC (con el corazón latiendo) han expresado siempre su preocupación de que al operar sobre un campo en movimiento se hagan anatomosis deficientes y por tanto menos duraderas que cuando se opera a corazón parado, con CEC.
La estrategia de revascularización mas apropiada en pacientes con angina inestable e infarto agudo sin elevación del segmento ST de riesgo intermedio sigue siendo objeto de debate. Las guias de práctica clínica ACC/AHA recomiendan una estrategia invasiva precoz en los pacientes de alto riesgo y especifican que en los pacientes de riesgo moderado y bajo son apropiadas tanto una estrategia invasiva como una estrategia conservadora. Sin embargo, en los grandes registros internacionales, solo son sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) durante el ingreso hospitalario inicial un 25-28% de los pacientes con infarto agudo sin elevación del ST y un 18% de los pacientes con angina inestable. Estas tasas son diferentes en función del área geográfica y de la disponibilidad de centros intervencionistas (38% en los EE.UU., 29% en Europa, 24% en Argentina y Brasil; 16% en Australia, Nueva Zelanda y Canadá).
En el estudio GRACIA se asignaron al azar 500 pacientes con infarto agudo con elevación del ST en 23 hospitales de España y Portugal a una estrategia intervencionista precoz (cateterismo e ICP con implantación de un stent en 24 horas tras la trombolisis) o a una estrategia de tratamiento conservadora (cateterismo e ICP solo en pacientes con isquemia recurrente espontánea o provocada tras la trombolisis).
El estudio enroló a 5477 pacientes en la fase aguda del infarto. Los pacientes eran de alto riesgo porque tenían síntomas o signos de insuficiencia cardiaca o un infarto con onda Q. Los pacientes fueron asignados a tratamiento con 50 mg/día de losartan o con 50mg/8horas de captopril. El end point primario fue la mortalidad total . El seguimiento medio fue de 2.7 años.
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