En una serie de 3100 pacientes, la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con infarto agudo fue el 2% si la función renal era normal, del 6% en pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50-75 mL/min), del 14% en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de 35-50 mL/min), del 21% en los enfermos con insuficiencia renal severa (aclaramiento <35mL/min) y del 30% en los pacientes con nefropatía terminal (P<0.001).
La aprobación se basa en los resultados del estudio CAPRICORN (Carvedilol Post-Infart Survival Control in Left Ventricular Dysfunction). Aunque los resultados del estudio no son muy concluyentes (Tabla 1), la evidencia global con los betabloqueantes posinfarto avala la reducción de la mortalidad vista en el estudio CAPRICORN, por lo que no sería ético repetir otro estudio similar. No parece claro el beneficio de tratar a los pacientes en clase funcional 3 ni de empezar el tratamiento muy precozmente.
Los malos resultados se atribuyen a la baja tasa de fallo del vaso diana y de reestenosis angiográfica con el stent no recubierto PENTA. Las diferencias a los 9 meses entre ambos tipos de stent no alcanzaron significación estadística (Tabla 1).
Tabla 1. Estudio DELIVER. Resultados a los 9 meses.
End pointStent PENTA (%)
Stent ACHIEVE (%)
Fallo vaso diana14-15
11-12
Tasa reestenosis angiográfica21-22
16-17
El fracaso del estudio DELIVER (con 1042 pacientes) se suma al del estudio ACTION (con el stent de actinomicina D, que se asociaba a una tasa de reestenosis inaceptablemente alta). Guidant sigue investigando el stent recubierto de everolimus.
Fuente: Theheart.org
En el metaanálisis publicado en la revista Lancet se añaden 13 nuevos estudios (con 5133 pacientes) al metaanálisis de Weaver de 1997. De los 23 estudios incluidos, 8 usaron estreptoquinasa y 15 un trombolítico específico de la fibrina. En 12 estudios se usaron stents y en 8 inhibidores IIb/IIIa. En total, se asignaron al azar 7739 pacientes elegibles para tratamiento trombolítico a ICP primaria o fibrinolítico.
La prevalencia de sobrepeso en niños de 6 a 11 años es del 15.3% y en adolescentes de 12 a 19 años es del 15.5% (en los años 1963 a 1965 estas cifras eran de 4.2% y 4.6%, respectivamente). La tasa de fumadores entre los adolescentes era del 38.5% en varones y del 29.5% en mujeres. Solo el 51.7% de los estudiantes estaban enrolados en clases de educación física, pero de ellos solo un tercio asistían a diario a las clases.
En el estudio ERASE (Emergency Room Assessment of Sestamibi in the Evaluation of Chest Pain) se asignaron al azar a 2475 adultos con dolor torácico sugestivo de isquemia miocárdica a la estrategia de valoración estándar en el Departamento de Urgencias o a dicha estrategia mas gammagrafía de perfusión miocárdica en reposo con Tc sestamibi SPECT.
La tasa de reestenosis con los stents liberadores de antiproliferativos a los 6 meses ha oscilado entre el 0% (estudio RAVEL) al 9% (estudio SIRIUS). La supervivencia sin eventos es superior al 90%. La aposición incompleta del stent y la formación tardía de aneurismas no parecen ser problemas exclusivos de los stent liberadores de antiproliferativos y se observan también con stent no recubiertos. Los datos sobre su eficacia en diabéticos son alentadores aunque incompletos (tasa de revascularización del vaso diana a los 6 meses: 6.9% en diabéticos versus 22.4% en no diabéticos). La eficacia en vasos pequeños tampoco está completamente demostrada. El coste eficacia de los stents liberadores de antiproliferativos puede ser mayor que la de los stent no recubiertos, ya que aunque su precio es considerablemente mayor (casi el triple que el de un stent normal), el desembolso inicial se compensa con una disminución de los reingresos y de las revascularizaciones ulteriores.
En este estudio observacional, basado en el National Registry of Myocardial Infarction, se investigó la mortalidad intrahospitalaria de 257.482 pacientes con infarto agudo de 1247 hospitales de EE.UU. en función del grado de implementación de 15 recomendaciones contenidas en las guías de práctica clínica de la ACC/AHA (nueve de las cuales se referían al tratamiento en las primeras 24 horas).
Los registros NRMI y GRACE indican que el 25% de los pacientes con infarto agudo con ascenso del ST no reciben terapia de reperfusión por diversos motivos (se presentan pasadas las primeras 12 horas, son muy ancianos, están demasiado enfermos para ser considerados candidatos idóneos...). En el estudio TETAMI (Treatment with Enoxaparin and Tirofiban in Acute Myocardial Infarction), 1224 pacientes con infarto agudo con ascenso del ST, inelegibles para terapia de reperfusión, se asignaron al azar en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas a una de cuatro opciones terapeúticas: enoxaparina, enoxaparina + tirofiban, heparina no fraccionada (NF) o heparina NF + tirofiban. El end point primario combinado fue la tasa de muerte, reinfarto o angina a los 30 días.
En este estudio, 410 pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) de alto riesgo (?ST, troponinas ?) se asignaron al azar a ICP inmediata (en 2.4 horas como media) + tratamiento con aspirina, heparina, clopidogrel y tirofiban; o a "enfriamiento" durante 72 a 120 horas (media de 86 horas) con aspirina, heparina, clopidogrel y tirofiban antes de la ICP (pasivación de la lesión antes dela ICP). El end point primario fue la tasa de muerte o infarto no fatal a los 30 días.
En el estudio se asignaron al azar 359 hospitales con cirugía coronaria a una de tres opciones: 1) intervención para aumentar el uso de betabloqueantes en el preoperatorio de la cirugía coronaria; 2) intervención para incrementar el uso de injertos de mamaria interna en pacientes mayores de 75 años; y 3) no intervención (grupo control).
En este estudio se asignaron al azar a 2116 pacientes sometidos a ICP electiva a pretratamiento con clopidogrel (dosis de carga de 300mg) o placebo 3-24 horas antes de la ICP (además de aspirina). Todos los pacientes recibieron clopidogrel + aspirina durante 28 días tras la ICP. A partir de los 28 días y hasta los 12 meses los pacientes se asignaron al azar a clopidogrel + aspirina o a aspirina. El end point primario era la tasa de muerte, infarto o ictus a los 28 días y a los 12 meses.
El estudio TARGET (Do tirofiban and reopro give similar efficacy?) fué el primer estudio (y hasta la fecha el único) que comparó directamente 2 inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa de una forma "frente a frente". El estudio se diseñó para incluir un amplio rango de pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). Cualquier paciente en una institución participante sin infarto de miocardio con elevación del ST o shock cardiogénico y con una lesión coronaria > 70% con morfología adecuada para la implantación de un stent podía ser considerado para su inclusión en el estudio. En este estudio, 4809 pacientes sometidos a implantación de un stent coronario se asignaron al azar a abciximab (ReoPro) o a tirofiban (Aggrastat). El end point primario del TARGET fue una combinación de muerte, infarto no fatal o revascularización urgente del vaso diana (RVD) a los 30 días. El estudio se diseñó y tenía poder estadístico para demostrar "no inferioridad" del tirofiban con respecto al abciximab. Sin embargo, el end point primario ocurrió mas frecuentemente en el grupo del tirofiban que en el grupo del abciximab (7.6% vs 6.0%; P=0.038), resultando en una reducción absoluta del riesgo de 1.6% y en una reducción relativa del riesgo del 20% con la terapia con abciximab. La diferencia en el end point primario se debía en gran parte a la mayor tasa de infarto de miocardio en el grupo del tirofiban (6.9% vs 5.4%). Por tanto, los investigadores del TARGET concluyeron que el tirofiban ofrecía menos protección frente a los eventos isquémicos mayores que el abciximab en pacientes sometidos a ICP.
El estudio APPROACH (Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease), de Alberta, Canada, se deriva de un registro que analizó a todos los pacientes sometidos a cateterismo cardiaco en la Provincia de Alberta entre 1995 y 1998. Esta cohorte está integrada por mas de 20.000 individuos con cardiopatía isquémica. El análisis se centró en la supervivencia en función de la edad, comparando la cirugía coronaria, la intervención coronaria percutánea (ICP) y la terapia médica en pacientes en 3 categorías de edad: <70 años, 70-79 años y >80 años. Se llevó a cabo un análisis de propensión para evaluar la probabilidad de un paciente a ser sometido a un procedimiento de revascularización. La cohorte entera estuvo integrada por 21.573 pacientes; la gran mayoría (15.392) eran menores de 70 años; 933 eran mayores de 80 años y 5198 tenían entre 70 y 80 años. Aunque los pacientes mas ancianos tenían mas enfermedad vascular cerebral y periférica, hipertensión y diabetes y también tenían indicaciones mas urgentes de cateterismo, proporcionalmente menos pacientes ancianos fueron sometidos a cirugía coronaria. La indicación principal de revascularización en la cohorte de los mas ancianos fue la angina inestable y la arteriopatía coronaria severa.
La revascularización coronaria quirúrgica se hizo por primera vez hace casi cuatro décadas. En la actualidad, casi 1 millón de pacientes son revascularizados quirúrgicamente cada año y es probable que este número aumente de forma notable debido al envejecimiento de la población y a la disponibilidad creciente de esta terapia en India y China.
El estudio SHOCK demostró una reducción significativa de la mortalidad a los 6 meses en pacientes con infarto agudo complicado con shock cardiogénico secundario a fallo de bomba VI, de menos de 12 horas de duración, que eran asignados a una estrategia de revascularización en menos de 6 horas tras la aleatorización. Este beneficio se mantenía al año, con una supervivencia del 47% entre los revascularizados frente a una del 34% en los tratados médicamente (P=0.025). El estudio SHOCK había preespecificado 2 subgrupos de edad:: menores de 75 años y mayores de 75 años. Solo los pacientes de edad inferior a los 75 años se beneficiaron de la revascularización precoz. En los pacientes mayores de 75 años revascularizados precozmente no se redujo significativamente la mortalidad a los 30 días con respecto al tratamiento médico. Hay que señalar que el tratamiento médico incluía el uso de balón de contrapulsación intraórtico en el 86% de los pacientes y el tratamiento fibrinolítico en el 63% de los pacientes. En base a estos resultados, las guías de práctica clínica ACC/AHA recomiendan la revascularización precoz en los pacientes con infarto agudo y shock cardiogénico de edad inferior a 75 años y no especifican ninguna recomendación al respecto en los pacientes de mas de 75 años.
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