Las guías de práctica clínica ACC/AHA sobre el tratamiento del SCA de Septiembre del 2000 recomendaban como indicación clase I el uso de estos fármacos en pacientes con troponina elevada (aunque una revisión del año 2002 de estas guías recomienda como clase I el uso de estos agentes en pacientes en los que se planee una ICP y como clase IIa en pacientes de alto riesgo si no se planea una ICP).
El estudio, realizado en 8 hospitales del Michigan, encontró que la tasa de cirugía cardiaca urgente en pacientes sometidos a ICP sin éxito fue de tan solo el 0.6%. Sin embargo, esta tasa se elevó hasta el 2.1% en pacientes con infarto agudo sometidos sin éxito a ICP primaria o de rescate. Si ademas sumamos la cirugía coronaria no urgente realizada en estos pacientes, la tasa real de cirugía coronaria se situó en el 3.8% de los pacientes con infarto agudo sometidos a ICP primaria o de rescate sin éxito.
Se incluyeron 3804 pacientes. La mortalidad en los pacientes con depresión era mas del doble que en los pacientes sin depresión (odds ratio 2.58; IC 95% (1.71 a 3.68). Tambien se duplicaron los eventos cardiacos (odds ratio 2.75; IC 95% 1.41 a 5.34). Estos resultados despejan cualquier duda sobre la importancia clínica de la depresión posinfarto.
El estudio E-SIRIUS asignó al azar a 352 pacientes con lesiones coronarias nativas en vasos de 2.5 a 3 mm y con longitudes de 15 a 32 mm a tratamiento con stent de sirolimus o con stent convencional. El end point primario fue el diámetro luminal mínimo intra-stent a los 8 meses evaluado mediante coronariografía cuantitativa. Los end ponts secundarios fueron las tasas de reestenosis binaria (definida como una estenosis del diámetro luminal superior al 50%), la tasa de reestenosis intra-stent angiográfica y el diámetro luminal mínimo intralesión. También se evaluaron los eventos cardiacos adversos mayores y la tasa de revascularización de la lesión diana a los 9 meses.
Cada vez son más los cardiólogos que utilizan una dosis de carga de 600mg de clopidogrel antes de la intervención coronaria percutánea, en vez de la dosis de carga convencional de 300mg. Con la dosis de 600mg se consigue una inhibición plaquetaria máxima en 2 horas. Además, muchos creen que con esta dosis se reduce la necesidad de antagonistas del receptor GP IIb/IIIa. Aunque no existen estudios aleatorizados que avalen esta estrategia, muchos expertos creen que existe suficiente evidencia para afirmar, al menos, que esta dosis es segura. Peter Berger, de la Mayo Clinic, sostiene que cuando la ICP es programada se puede tratar al paciente con 75mg/día de clopidogrel durante una semana o con una dosis de carga de 300mg administrados 6-10 horas antes de la ICP. Sin embargo, cuando interesa hacer una ICP en menos de 6 horas, lo mejor es dar una dosis de carga de clopidogrel de 600mg, para conseguir una antiagregación máxima en 2 horas. Con esta dosis no se consigue una mayor antiagregación que con 300mg, pero si se consigue mas rápidamente.
Este estudio confirma lo que se ha sospechado durante muchos años y que había sido sugerido por un metaanálisis de fármacos antitrombóticos de mas de 200.000 pacientes y el estudio BRAVO. El estudio CURE, con sus mas de 12.000 pacientes, es el ensayo observacional mayor que compara diferentes dosis de aspirina. Los pacientes fueron divididos en tres grupos con dosis de aspirina diferentes: 100mg o menos (n=5320), 101mg a 199mg (n=3109) y 200mg o mas (n=4110).
Aunque la tasa de reestenosis a los 9 meses con el stent de paclitaxel en el TAXUS IV de 5.5% es ligeramente superior a la del stent de sirolimus en el estudio SIRIUS (3.2%), la tasa de reestenosis intra-segmento -que incluye además la que afecta a los bordes del stent- fue en el TAXUS del 7.9%, mas baja que la reportada en el SIRIUS.
Los estudios previos habían demostrado que los inhibidores IIb/IIIa administrados antes de la ICP reducen significativamente el end point combinado de muerte/reinfarto/revascularización repetida. Ninguno de los estudios realizados tenía poder estadístico para detectar diferencias en mortalidad total. En 1998, en el metaanálisis de Kong solo se demostró una reducción significativa del end point combinado de muerte/reinfarto pero no de la mortalidad total.
El registro RESEARCH (Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital) fué diseñado para evaluar la seguridad y eficacia del stent de sirolimus en todos los pacientes tratados con ICP con independencia de su presentación clínica y anatómica. Los datos se compararon con los de los pacientes tratados con un stent convencional antes de que se introdujera el stent de sirolimus.
El estudio RIBS asignó al azar a 450 pacientes con reestenosis intra-stent a implantación de un nuevo stent o a angioplastia con balón. La coronariografía cuantitativa a los 6 meses demostró un diámetro luminal medio ligeramente mayor en los pacientes tratados con un nuevo stent, aunque la tasa de reestenosis binaria fue similar en ambos grupos.
Los estudios previos (PACT, SPEED y GRACIA-1) ya demostraron que la ICP facilitada es factible y segura. En el estudio GRACIA-2 se asignaron al azar 215 pacientes con infarto agudo a ICP primaria en 180 minutos desde el comienzo de los síntomas o a ICP facilitada (fibrinolisis inmediata con TNK, seguida de ICP en 3 a 12 horas desde el inicio de los síntomas). Los end points fueron el tamaño del infarto, la reperfusión miocárdica (flujo TIMI) y la tasa de hemorragia mayor. Los resultados en los 2 grupos fueron similares (Tabla).
El estudio EUROPA (European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) asignó al azar a 12.218 pacientes de 24 paises europeos con enfermedad coronaria estable no pendientes de revascularización y sin insuficiencia cardiaca clínica a tratamiento durante 4 años con perindopril (8mg/día) o con placebo, además de la terapia óptima.
Durante 2 décadas, el objetivo de la terapia de reperfusión en los pacientes con IAM con elevación del ST ha sido la restauración de un flujo epicárdico normal (flujo TIMI 3 en la arteria responsable del infarto). Sin embargo, en la actualidad se sabe que no todos los flujos epicárdicos TIMI 3 son iguales. La atención se ha desviado corriente abajo hacia la restauración de una perfusión miocárdica normal, con la que realmente se consiguen resultados clínicos óptimos.
Los médicos que atienden a los pacientes con infarto agudo con elevación del ST en hospitales sin intervencionismo saben que habitualmente no se puede realizar una ICP primaria en la ventana de tiempo de 90?30 minutos, recomendada en las guías de práctica clínica. No debe sorprendernos, por tanto, que tres cuartas partes de los pacientes con IAM con ascenso del ST sean tratados en la actualidad con fibrinolíticos. Es importante, por ello, que se conteste a una cuestión básica todavía no resuelta: ¿se necesita hacer una coronariografía de forma rutinaria a los enfermos estables tras la terapia fibrinolítica?
Se estima que alrededor del 20% de los pacientes que sufren un síndrome coronario agudo (SCA) tienen síntomas depresivos tras el mismo. La depresión mayor triplica la morbimortalidad de estos pacientes. El estudio SADHART demostró que el tratamiento con sertralina se asociaba a una reducción no significativa de la morbimortalidad en pacientes con SCA y depresión.
Aunque en octogenarios cuidadosamente seleccionados se puede proceder con seguridad a la cirugía coronaria, la mayoría de ellos tienen comorbilidades serias que gravan notablemente el riesgo de la cirugía, lo que hace que los pacientes y sus familiares la descarten. Los procedimientos de revascularización percutánea son mas apetecibles tanto para los pacientes como para sus médicos. Pero ¿hasta que punto son seguras y efectivas las ICP en los octogenarios?.
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