En este análisis se incluyen los registros SIRTAX y Post-SIRTAX en Berna y los registros RESEARCH y T-RESEARCH en Rotterdam. El riesgo de trombosis tardía del stent se mantiene a una tasa constante del 0.6% anual durante los primeros 3 años tras la implantación del stent. Se debe a una reendotelización retrasada y a reacciones de hipersensibilidad a los fármacos antiproliferativos o al polímero sintético.
En pacientes con SCA de riesgo moderado o alto, diferir la administración de inhibidores GP IIb/IIIa hasta que se lleva al paciente a hemodinámica y se le pone un stent se traduce en un incremento no significativo de los eventos isquémicos compensado por una reducción significativa de las hemorragias mayores. Pero esto solo es cierto si la ICP se retrasa solo unas 4 o 5 horas. No se sabe que pasaría si la ICP se retrasase hasta 24 horas, que es lo que suele pasar en el mundo real.
Las estatinas aumentan el HDLc en un 5 a 15%, frente al aumento del 50 al 60% visto con el torcetrapib. Los autores analizan los datos de los estudios REVERSAL, ACTIVATE, ASTEROID y CAMELOT, con un total de 1445 pacientes. Se observó una regresión sustancial de la placa ateromatosa (igual o superior al 5%) con el eco intravascular en pacientes con LDLc inferiores a la media (87.5 mg%) y aumentos del HDLc superiores a la media (7.5%). No se observaron diferencias, por el contrario, en eventos clínicos. Los autores resaltan el hecho de que es el primer estudio que demuestra que un aumento del HDLc es un predictor independiente de un resultado beneficioso de la terapia con estatinas.
Del análisis de los ocho estudios aleatorizados de prevención primaria existentes se deduce que las estatinas no reducen la mortalidad total. Además, en 2 estudios las estatinas tampoco redujeron los eventos, aunque en el análisis conjunto de los 8 estudios si que los redujeron significativamente (con una reducción absoluta del riesgo de tan solo 1.5%). Esto se traduce en que sería preciso tratar a 67 personas durante 5 años para prevenir un evento. Además el beneficio pudiera estar limitado a varones de alto riesgo de 30 a 69 años. No se observa beneficio ni en mujeres ni en individuos mayores de 69 años.
Aunque la terapia de RSC es una opción recomendada a los pacientes con IC en clase 3 o 4, la mayoría de los estudios han incluido a pocos pacientes en clase 4 y realizan un análisis conjunto del beneficio en ambas clases funcionales. Solo el estudio COMPANION tiene un número importante (217 pacientes) de pacientes en clase 4. La terapia de RSC, sola o asociada a DAI, en estos pacientes mejoraba significativamente el end point primario de muerte y hospitalización por cualquier causa.
En el estudio se aleatorizaron 284 pacientes con enfermedad coronaria en un diseño factorial 2 x 2 a 12 semanas de tratamiento con citalopram (20 a 40 mg/día), psicoterapia interpersonal o placebo. El end point primario fue el cambio en la escala HAM-D. Tras 12 semanas de tratamiento, el citalopram consiguió reducciones estadísticamente significativas del score HAM-D respecto a placebo. La psicoterapia resultó inefectiva.
En el primer estudio, Bleeker y cols. Compararon 33 pacientes con ICC sistólica en clase NYHA 3-4 con QRS estrecho (<120ms) con un número similar de pacientes con QRS ancho (igual o superior a 120ms). En los 66 pacientes se hizo Doppler tisular para identificar la existencia de disincronía. No se evidenció una correlación significativa entre la duración del QRS y el grado de disincronía ventricular. La magnitud del beneficio de la terapia de resincronización (en clase funcional NYHA, distancia caminada en 6 minutos y volúmenes telediastólico y telesistólico) fue similar en pacientes con QRS estrecho y QRS ancho, sugiriendo que el Doppler tisular puede identificar probablemente a los respondedores a la terapia de RSC con independencia de la duración del QRS.
En el metaanálisis se incluyen 8 estudios con un total de 1177 pacientes. Los resultados demuestran que la ICP de rescate se asocia con una reducción no significativa de la mortalidad total y una reducción significativa del riesgo de reinfarto y de insuficiencia cardiaca con respecto al tratamiento conservador.
No existen dudas de que los stents recubiertos han supuesto un gran avance en el campo del intervencionismo. Sin embargo, han generado una nueva entidad, la trombosis tardía del stent, cuya incidencia es muy pequeña pero significativamente mayor que con los stents no recubiertos, incluso en la población ideal de pacientes. Parece claro, por otra parte, que en los estudios aleatorizados realizados hasta la fecha (en la que los stents recubiertos se han puesto en indicaciones aprobadas), el pequeño aumento de la tasa de trombosis tardío no se ha traducido en un incremento de la tasa de muerte/infarto.
En el panel se discutió por qué las grandes sociedades como la AHA y la ACC no habían participado en la elaboración de la definición de trombosis del stent propuesta por el ARC. Se expresaron dudas sobre un proceso financiado por la industria farmaceútica pero que tiene tan importantes implicaciones para la salud pública. Se tachó a las definiciones de la ARC como inútiles y arbitrarias y sobre todo no testadas prospectivamente. En su defensa se argumentó que suponen un claro paso hacia delante y no la respuesta correcta a todos los problemas.
En el estudio ADOPT se incluyeron 4360 pacientes con diabetes tipo 2 que no habían recibido terapia farmacológica y se les aleatorios a terapia con rosiglitazona (4 mg), metformina (500 mg) o gliburide (2.5 mg). Las dosis se incrementaron hasta 1000 mg de metformian y 7.5 mg de gliburide si no se lograba un adecuado control de las glucemias.
En el metaanálisis se incluyeron 14 estudios con un total de 6675 pacientes aleatorizados a stent recubierto (sirolimus o paclitaxel) o a stent no recubierto. Los estudios incluidos fueron los cinco TAXUS, los tres SIRIUS, RAVEL, SES-SMART, SCANDSTENT, DIABETES, STRATEGY y un estudio aleatorizado alemán. El end point primario fue la tasa de trombosis angiográfica del stent (defecto de llenado en la proximidad de un stent colocado previamente en una coronariografía realizada por protocolo o por un evento clínico). A destacar que los eventos clínicos que fueron considerados trombóticos por el clínico, aunque no se confirmaran en la coronariografía, quedaron computados como tales.
Tres son las objecciones que se le ponen a la estadística del ACUITY. La primera es que no se debería haber hecho un diseño de no inferioridad, al no estar demostrado de forma absoluta que el grupo control activo (heparina o enoxaparina mas inhibidor IIb/IIIa) sea superior a heparina en términos de eficacia (muerte, infarto o revascularización urgente). Lo lógico hubiera sido hacer un diseño de superioridad.
Los dos estudios OASIS enrolaron a mas de 32.000 pacientes. El OASIS 5 enroló a 20.078 pacientes con SCA sin elevación del ST que fueron asignados al azar a fondaparinux vs enoxaparina y mostró una eficacia similar de ambos fármacos en reducir los eventos cardiacos y una superioridad clara del fondaparinux sobre la enoxaparina en reducir la tasa de hemorragias. En el OASIS 6 se enrolaron 12.092 pacientes con infarto agudo con elevación del ST (sometidos a trombolisis, ICP primaria o no terapia de reperfusión) que se asignaron al azar a fondaparinux versus tratamiento habitual (heparina NF o placebo); los resultados mostraron una reducción significativa de la tasa de muerte/reinfarto con fondaparinux sin aumento de la tasa de hemorragia.
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