Se acepta ampliamente que los pacientes con diabetes mellitus (DM) tienen de 2 a 4 veces más riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares que aquellos sin DM. Por ello, la American Diabetes Association, entre otras, recomienda la utilización de aspirina como prevención primaria de eventos cardiovasculares en aquellos pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular incrementado (mayores de 40 años o con historia familiar de enfermedad coronaria, hipertensión arterial, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). Esta recomendación fue establecida en base a la información obtenida de análisis de subgrupos, pero recientemente, el ensayo clínico Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) no pudo demostrar, en una población de pacientes diabéticos y sin enfermedad aterosclerótica establecida, beneficios de la administración preventiva de aspirina sobre el riesgo cardiovascular.
El tratamiento de la hipercolesterolemia, especialmente desde el empleo de las diferentes estatinas, ha demostrado una indiscutible reducción del riesgo cardiovascular, tanto en prevención primaria, como en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Estas evidencias han sido recogidas en diversas guías clínicas, las cuales cada vez recomiendan un tratamiento más agresivo con el fin de conseguir niveles inferiores de LDL. Sin embargo, la consecución de estos objetivos no ha sido del todo satisfactoria por múltiples motivos, unos dependientes del paciente y otros del médico.
Los autores del estudio RECORD (Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes) publicado en fechas recientes en The Lancet, concluyen que el tratamiento con rosiglitazona no incrementa el riesgo de morbilidad o mortalidad cardiovascular comparado con el tratamiento oral estándar en la DM tipo 2, aunque sí aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca y fracturas óseas distales.
La idea es simple. Varios fármacos, fácilmente disponibles, genéricos y baratos que administrados conjuntamente en un solo comprimido podrían servir para tratar simultáneamente varios de los factores de riesgo cardiovasculares clásicos. Esta aproximación terapéutica aparentemente tan obvia tendría importantes implicaciones sanitarias globales dada la repercusión sobre la morbimortalidad de la enfermedad aterosclerótica a nivel mundial. Esta idea es la examinada por el estudio TIPS (The Indian Polycap Study), la combinación de tres fármacos antihipertensivos a dosis bajas (tiazida, atenolol y ramipril) junto con una estatina y aspirina. Según los resultados de este estudio esta polipíldora (Polycap: Cadila Pharmaceuticals, Ahmedabad, India) podría reducir los eventos cardiovasculares en individuos sanos en más del 80%. Como objetivos del estudio se han examinado el efecto de la Polycap sobre la tensión arterial, los lípidos, el ritmo cardiaco y el tromboxano B2 urinario, así como su tolerabilidad.
Las actuales recomendaciones para el cuidado de los pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 2 hacen especial hincapié en la reducción y control de los factores de riesgo cardiovascular con el fin de reducir la tasa de eventos cardiovasculares asociados a esta entidad. Sin embargo, la búsqueda activa de enfermedad coronaria asintomática en esta población de pacientes ha sido y es, un aspecto altamente controvertido, si bien existen recomendaciones en vigor de sociedades científicas internacionales que aconsejan la búsqueda de enfermedad coronaria silente en todo paciente diabético. Los resultados del estudio DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics) que acaban de ser publicados en la revista JAMA hace tan solo unos días, arrojan las primeras evidencias en contra de esta estrategia.
El recientemente publicado estudio JUPITER (Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein) investigó si personas (hombres >50 años y mujeres >de 60 años), aparentemente sanas, con niveles de colesterol LDL (LDL-C) inferiores a los umbrales de tratamiento recomendados actualmente (< 130 mg/dl, media 108 mg/dl) pero con cifras elevadas (> 2mg/l) de proteína C reactiva de alta sensibilidad (HS-PCR) podrían beneficiarse de la terapia con 20 mg de rosuvastatina frente a placebo en la reducción de eventos cardiovasculares. Tras una mediana de seguimiento de 1,9 años (máximo 5) y después de conseguir reducciones del 50% en las cifras de LDL-C y del 37% en las cifras de HS-PCR, el estudio fue interrumpido de forma prematura al reducirse un 44% el riesgo relativo del objetivo primario combinado (infarto de miocardio, ictus, revascularización, hospitalización por angina inestable o muerte de causa cardiovascular) en el grupo tratado con rosuvastatina, sin inducir más miopatía o casos de cáncer en comparación con el grupo placebo.
La diabetes mellitus (DM) se ha entendido durante décadas como la asociación de hiperglucemia y complicaciones microvasculares específicas. No obstante, y aunque dichas complicaciones son frecuentes y motivo de reducción en la supervivencia y de deterioro de la calidad de vida, el riesgo de enfermedad macrovascular se ve incrementado entre 2 y 4 veces, siendo la cardiovascular la causa más frecuente de mortalidad entre esta población.
El estudio VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) publicado recientemente en The New England Journal of Medicine ha seguido la senda de los estudios ACCORD y ADVANCE intentando aportar luz sobre las incertidumbres que acompañan al control glucémico intensivo de los pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 2 y sus efectos sobre los eventos cardiovasculares.
Torcetrapib fue el primero de un nuevo grupo de fármacos que inhiben la proteína transportadora de ésteres del colesterol (CETP) y que había generado muchas expectativas en prevención cardiovascular al conseguir incrementos superiores al 70% en las concentraciones de colesterol HDL cuando se utilizaba conjuntamente con estatinas. No obstante, el incremento de morbimortalidad cardiovascular observado en el estudio ILLUMINATE obligó a la interrupción prematura del ensayo y a la suspensión definitiva del desarrollo clínico del fármaco. El incremento en las cifras de presión arterial sistólica parece haber jugado un papel relevante en estos resultados desfavorables. La cuestión pendiente es si este exceso de mortalidad corresponde a un efecto de clase de los inhibidores de la CETP o al torcetrapib en particular.
La diabetes mellitus (DM) es un poderoso factor de riesgo para eventos cardiovasculares. Datos observacionales obtenidos del estudio Framingham reflejan que la DM se asocia con un odds ratio para enfermedad coronaria de 1,5 y 1,8 para hombres y mujeres, respectivamente, y para ictus de 1,4 y 1,7 para hombres y mujeres, respectivamente. En conjunto, los individuos con DM tienen de 2 a 4 veces más riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares que aquellos sin DM.
El estudio JUPITER, publicado el pasado mes de Noviembre en The New England Journal of Medicine replantea las decisiones en prevención primaria.
Es sabido que la mitad de los casos de infarto de miocardio o ictus ocurren en personas aparentemente sanas con niveles de colesterol LDL por debajo de los umbrales recomendados para su tratamiento. Las cifras elevadas de proteína C reactiva de alta sensibilidad (HS-PCR) han demostrado predecir eventos cardiovasculares futuros independientemente de las cifras de LDL colesterol. Las estatinas reducen los niveles de HS-PCR y el beneficio observado, tanto en prevención primaria como secundaria parece relacionarse no sólo con la reducción del colesterol LDL, si no también, con la reducción alcanzada en las cifras de HS-PCR.
Los betabloqueantes son menos efectivos que otros antihipertensivos en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes con hipertensión arterial esencial. Messerli y cols, en 1998, encontraron que los diuréticos eran superiores a los betabloqueantes en todos los end points duros cardiovasculares. Los betabloqueantes solo eran igual de efectivos que los diuréticos en reducir el riesgo de eventos cerebrovasculares pero eran menos efectivos en prevenir la enfermedad coronaria, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total. En la actualidad hay acuerdo casi unánime de que los betabloqueantes ya no son una terapia apropiada de primera línea en el tratamiento de la hipertensión no complicada.
En este estudio (survey) participaron 12 paises. Se constató la persistencia de tasas elevadas de tabaquismo, obesidad y obesidad central. La TA arterial, el perfil lipídico y la glucemia no se ajustan en la mayoría de los pacientes a los objetivos definidos en las guías de práctica clínica. Incluso en los pacientes con diabetes no se consigue en muchos casos el control de la TA y no se usan los fármacos cardioprotectores indicados. Paradójicamente, muchos pacientes quieren ser informados del riesgo de cardiopatía, que tienden a minimizar.
En el estudio ONTARGET se demostró que telmisartan no era inferior a ramipril como cardioprotector con independencia de las cifras de TA. Los resultados negativos del estudio TRANSCEND suponen un jarro de agua fría que nos lleva a plantearnos si la cardioprotección con inhibidores ECA o con ARA-II está indicada en pacientes sin hipertensión o diabetes. La pregunta a hacerse es: ¿como puede ser telmisartan no inferior a ramipril (en base al ONTARGET) y apenas superior a placebo (en base al TRANSCEND)?. Estos resultados ilustran la complejidad de interpretar poblaciones diferentes de pacientes. Es probable que no todos los ARA-II sean equivalentes. Lo que si demuestra el estudio TRANSCEND y el CHARM-Alternative es la seguridad de usar un ARA-II en pacientes con intolerancia a los inhibidores ECA por razones distintas a la tos.
Los resultados de este estudio (Simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis) muestran que la terapia hipolipemiante combinada simvastatina mas ezetimibe no es mejor que el placebo en reducir el end point primario combinado de eventos cardiovasculares y aórticos en pacientes con estenosis aórtica asintomática leve a moderada. La terapia combinada fue significativamente mas efectiva que el placebo en reducir el riesgo de eventos isquémicos debido fundamentalmente a una reducción de la tasa de cirugía coronaria. Lo mas destacable de este estudio, sin embargo, es que se registró un aumento significativo del riesgo de cáncer en los pacientes tratados con simvastatina mas ezetimibe. Los hallazgos de este estudio no ponen punto final a la hipótesis de que la terapia hipolipemiante puede frenar la progresión de la estenosis aórtica. Se está realizando en la actualidad el estudio ASTRONOMER con rosuvastatina.
En el estudio LIPID se observó que tras la iniciación de la terapia con pravastatina, la señal (variación a largo plazo de la cifra de colesterol total) no excedía al ruido (variación a corto plazo de la cifra de colesterol total) hasta pasados los 4 años. Por ello, los investigadores concluyeron que los intervalos de medición de las cifras de colesterol podían ser incrementados y que había que valorar una modificación de las guías de práctica clínica que recomiendan una monitorización anual o incluso mas frecuente de las cifras de colesterol. Podría bastar una medición cada 3 a 5 años en pacientes cumplimentadores de la terapia con cifras de colesterol bien controladas.
Siempre se ha postulado el posible efecto antiaterosclerótico de los betabloqueantes pero nunca se ha demostrado. El estudio que nos ocupa que parece probarlo en absoluto es definitivo y necesita ser validado en un ensayo prospectivo. Los datos acumulados de los 4 estudios aleatorizados, con un total de 1515 pacientes estudiados con IVUS, demuestran que a los 18 meses los betabloqueantes reducen significativamente el volumen del ateroma y que este efecto es independiente del de la terapia hipolipemiante.
Falta por demostrar si este efecto tiene consecuencias clínicas positivas. Hasta la fecha la recomendación de usar betabloqueantes en pacientes coronarios sin antecedentes de infarto se basaba únicamente en el consenso de expertos.
Sipahi I, Tuzcu EM, Wolski KE, et al. Beta blockers and progression of coronary atherosclerosis: Pooled analysis of 4 intravascular ultrasonography trials. Ann Intern Med 2007; 147:10-18.
Autor: JO
En el documento conjunto sobre síndrome metabólico de la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes se identificaron ocho problemas fundamentales: 1) Los criterios son ambiguos o incompletos y los umbrales están mal definidos; 2) El valor de incluir la diabetes en su definición es cuestionable; 3) La resistencia a la insulina como causa unificante es incierta; 4) No existe un fundamento claro para incluir o excluir otros factores de riesgo cardiovasculares; 5) El valor del riesgo cardiovascular es variable y dependiente de los factores de riesgo específicos presentes; 6) El riesgo cardiovascular asociado con el síndrome parece no ser mayor que la suma de sus partes; 7) El tratamiento del síndrome no es diferente del tratamiento para cada uno de sus componentes; 8) El valor médico de diagnosticar el síndrome metabólico no está aclarado.
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