Se acepta ampliamente que los pacientes con diabetes mellitus (DM) tienen de 2 a 4 veces más riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares que aquellos sin DM. Por ello, la American Diabetes Association, entre otras, recomienda la utilización de aspirina como prevención primaria de eventos cardiovasculares en aquellos pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular incrementado (mayores de 40 años o con historia familiar de enfermedad coronaria, hipertensión arterial, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). Esta recomendación fue establecida en base a la información obtenida de análisis de subgrupos, pero recientemente, el ensayo clínico Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) no pudo demostrar, en una población de pacientes diabéticos y sin enfermedad aterosclerótica establecida, beneficios de la administración preventiva de aspirina sobre el riesgo cardiovascular. 

El estudio POPADAD (The Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes), que explora una frontera entre la prevención primaria y la secundaria, fue diseñado para determinar si la administración de aspirina, sola o combinada con terapia antioxidante (una asociación de α-tocoferol, ácido ascórbico, piridoxina, sulfato de zinc, nicotinamida, lecitina y selenito sódico) es más efectiva que el placebo en reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con DM y enfermedad arterial periférica asintomática. Se trata de un ensayo multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo y con un diseño factorial 2×2, realizado en 16 centros de Escocia apoyados por 188 centros de atención primaria. Se incluyeron 1276 pacientes adultos de más de 40 años con DM tipo 1 y tipo 2 y un índice tobillo/brazo < 0.99 (leer artículo para justificación de esta cifra) pero sin síntomas de enfermedad cardiovascular. Se randomizaron a recibir aspirina (100 mg/día) junto con una cápsula antioxidante (n=320), aspirina más placebo (n=318), placebo más antioxidante (n=320) o dos placebos (n=318). El objetivo primario analizado fue un doble combinado de mortalidad por causa coronaria o por ictus, infarto de miocardio o ictus no fatales o amputación por isquemia severa, y muerte de causa coronaria o por ictus.

Tras un seguimiento medio de 6,7 años no pudo demostrarse ninguna relación estadísticamente significativa a favor (o en contra) de la aspirina o la terapia antioxidante. Así, se observaron 116 eventos primarios en el total de los 638 pacientes asignados a aspirina y 117 en los 638 pacientes asignados a los grupos sin aspirina (18.2% vs 18.3%): HR 0.98 (95% IC, 0.76 a 1.26). Asimismo, se produjeron 43 muertes por causa coronaria o por ictus en los grupos con aspirina en comparación con las 35 en los grupos sin aspirina (6.7% vs 5.5%): HR 1.23 (0.79 a 1.93). Entre los 640 pacientes asignados a terapia antioxidante se observaron 117 eventos primarios (18.3%) en comparación con los 116 observados entre los 636 pacientes (18.2%) pertenecientes a los grupos sin antioxidantes (HR 1.03, 0.79 a 1.33). Igualmente, se produjeron 42 muertes (6.6%) por causa coronaria o por ictus entre los pacientes con terapia antioxidante en comparación con las 36 (5.7%) observadas entre los pacientes sin antioxidantes (HR 1.21, 0.78 a 1.89).

En definitiva, el estudio POPADAD no aporta evidencias a favor del empleo de aspirina (ni de antioxidantes) en la prevención de eventos cardiovasculares mortales y no mortales entre la población de diabéticos con un índice tobillo/brazo patológico pero asintomáticos. Así, son ya varias las evidencias en forma de ensayos clínicos que coinciden en demostrar el nulo papel de la aspirina como prevención de eventos cardiovasculares entre la población diabética asintomática. Quizá, las próximas guías clínicas deban desestimar el empleo de aspirina en estos pacientes.

Autor: JAR