En el estudio ONTARGET se demostró que telmisartan no era inferior a ramipril como cardioprotector con independencia de las cifras de TA. Los resultados negativos del estudio TRANSCEND suponen un jarro de agua fría que nos lleva a plantearnos si la cardioprotección con inhibidores ECA o con ARA-II está indicada en pacientes sin hipertensión o diabetes. La pregunta a hacerse es: ¿como puede ser telmisartan no inferior a ramipril (en base al ONTARGET) y apenas superior a placebo (en base al TRANSCEND)?. Estos resultados ilustran la complejidad de interpretar poblaciones diferentes de pacientes. Es probable que no todos los ARA-II sean equivalentes. Lo que si demuestra el estudio TRANSCEND y el CHARM-Alternative es la seguridad de usar un ARA-II en pacientes con intolerancia a los inhibidores ECA por razones distintas a la tos.
Se sabe que aproximadamente un 20% de los pacientes no pueden tolerar los inhibidores ECA por tos, hipotensión, disfunción renal y edema angioneurótico. En el estudio TRANSCEND se enrolaron 5926 pacienyes con enfermedad cardiovascular o diabetes de alto riesgo, sin insuficiencia cardiaca, que no toleraban los inhibidores ECA y se asignaron al azar a terapia con telmisartan (80mg/día) o a terapia con placebo. Tras un seguimiento medio de 56 años, no se registraron diferencias significativas en el end point primario combinado de muerte cardiovascular, infarto o ingreso por insuficiencia cardiaca (15.7% vs 17.0%; RR 0.92; p=0.216). Lo pacientes tratados con telmisartan tenían una TA 4 mmHg inferior a los tratados con placebo.
El estudio tenía poder estadístico para detectar una reducción relativa del riesgo del 19% con telmisartan, un beneficio mayor que el observado en el estudio HOPE. Muchos piensan que esa es la explicación del resultado negativo del estudio. El perindopril en el estudio EUROPA redujo un 20% el riesgo de muerte cardiovascular, infarto y parada cardiaca pese a que la terapia concomitante era similar a la que llevaban los pacientes enrolados en el TRANSCEND. No está claro si el telmisartan es inferior al perindopril o si en el EUROPE se reclutaron pacientes mas enfermos (todos eran coronarios versus solo un 75% en el TRANSCEND).
Se registró una fuerte tendencia hacia una reducción de la tasa de infarto e ictus con telmisartan pero sorprendentemente el efecto sobre insuficiencia cardiaca fue neutro.
El estudio, desde luego, no excluye un beneficio clínico con telmisartan que, desde luego, sería de una magnitud inferior a la esperada.
No se debe pasar por alto la importancia de la información aportada por el TRANSCEND en cuanto a seguridad de los ARA-II. En 337 pacientes con reacciones adversas graves a los inhibidores ECA se administró telmisartan sin casi problemas.
En el estudio PROFESS el telmisartan falló en reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, cosa sorprendente a la luz de los resultados de los estudios HOPE, PEACE y EUROPE. En el estudio ONTARGET hubo mas hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca con telmisartan que con ramipril.
Se ha sugerido que los beneficios del telmisartan pueden llegar a ser evidentes con mas tiempo de seguimiento. Asi parece indicarlo un analisis conjunto de los datos del TRANSCEND y del PROFESS, en donde solo se aprecia una reducción significativa de la tasa de muerte cardiovascular, infarto, ictus y hospitalizaciones por IC mas allá de los 6 meses. The TRANSCEND investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomized controlled trial.

Lancet 2008; DOI: 10.1016/SO140-6736(08)61242-8. En: http://www.thelancet.com.
Ripley TR and Harrison D. The power to TRANSCEND. Lancet 2008; DOI: 10.1016/SO140-6736(08)61243-X. En: http://www.thelancet.com.

Autor: JO