Las actuales recomendaciones para el cuidado de los pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 2 hacen especial hincapié en la reducción y control de los factores de riesgo cardiovascular con el fin de reducir la tasa de eventos cardiovasculares asociados a esta entidad. Sin embargo, la búsqueda activa de enfermedad coronaria asintomática en esta población de pacientes ha sido y es, un aspecto altamente controvertido, si bien existen recomendaciones en vigor de sociedades científicas internacionales que aconsejan la búsqueda de enfermedad coronaria silente en todo paciente diabético. Los resultados del estudio DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics) que acaban de ser publicados en la revista JAMA hace tan solo unos días, arrojan las primeras evidencias en contra de esta estrategia.
En el estudio DIAD, diabéticos sin sintomatología cardiovascular, fueron randomizados a la búsqueda de isquemia mediante estudios isotópicos de estrés (Tc-99m sestamibi con adenosina) frente a seguimiento clínico estándar. El objetivo principal fue valorar si la detección activa de isquemia era capaz de identificar un grupo de pacientes de alto riesgo y, por tanto, reducir el riesgo de infarto de miocardio y muerte de causa cardiaca.

Así, fueron randomizados un total de 1123 participantes con DM tipo 2 sin síntomas sugestivos de enfermedad coronaria. Los pacientes fueron reclutados de consultas de diabetes y seguidos prospectivamente desde Agosto de 2000 a Septiembre de 2007. El objetivo principal a analizar fue la muerte cardiaca o el infarto de miocardio no fatal.

La tasa de eventos cardiacos globales fue del 2.9% tras un seguimiento medio de 4.8 años, lo que supone una media de 0.6% eventos por año. Se produjeron 7 infartos no fatales y 8 muertes cardiacas (2.7%) entre el grupo sometido a test de isquemia y 10 infartos y 7 muertes cardiacas (3.0%) entre el grupo de seguimiento estándar (HR, 0.88; 95% IC, 0.44-1.88; p=0.73). De entre aquellos sometidos a screening de isquemia, 409 participantes con resultados normales y 50 con pequeños defectos de perfusión tuvieron unas tasas de eventos más bajas que los 33 con defectos moderados o grandes; 0.4% anual frente a 2.4% (HR, 6.3; 95% IC, 1.9-20.1; p=0.001). Sin embargo, el valor predictivo positivo de detectar defectos de perfusión moderados o grandes fue solamente del 12%. La tasa global de revascularización coronaria fue baja en ambos grupos: 31 (5.5%) en el grupo sometido a screening y 44 (7.8%) en el grupo convencional (HR, 0.71; 95% IC, 0.45-1.1; p=0.14).

Durante el transcurso del estudio se produjo un significativo y equivalente incremento de la medicación para prevención primaria en ambos grupos, con un aumento destacado en las prescripciones de estatinas, agentes antihipertensivos y aspirina.

A la luz de los resultados del estudio, los autores concluyen que el screening rutinario para detectar isquemia inducible en diabéticos asintomáticos no puede ser recomendado por cuatro razones: 1) la probabilidad de detectar isquemia significativa es baja, 2) la tasa de eventos cardiovasculares totales es, igualmente, baja; incluso en aquellos pacientes con defectos de perfusión moderados o extensos y con las tasas más altas de eventos durante el estudio, hubieran sido asignados a un categoría de riesgo cardiovascular intermedio, 3) el screening rutinario no parece afectar a los eventos totales y, 4) la búsqueda activa de isquemia en millones de pacientes diabéticos asintomáticos sería económicamente prohibitiva. No obstante, destacan con buen criterio que los resultados del estudio no deben entenderse como negativos, más bien, todo lo contrario. El mensaje ha de ser: aquellos pacientes diabéticos, sin síntomas que sugieran enfermedad coronaria, con tratamiento correcto, óptimo control de factores de riesgo, seguimiento adecuado y accesibilidad a los estudios apropiados en caso de aparición de síntomas, tienen un pronóstico favorable.

Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes. The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2009; 301: 1547-55 [Pub Med][Texto completo]

Autor: JAR