La ICP (angioplastia con balón, stent no recubierto o stent recubierto) no reduce el riesgo de infarto o muerte comparada con el tratamiento médico. Son las conclusiones de un metaanálisis de 61 estudios aleatorizados y mas de 25.000 pacientes publicado recientemente en la revista Lancet. Estos resultados refuerzan y avalan la recomendación actual de las guías de práctica clínica de optimizar la terapia médica como estrategia inicial de tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria estable. No hay que olvidar, sin embargo, que la calidad de vida es un aspecto muy importante a valorar en estos pacientes, por lo que a los pacientes que siguen teniendo angina pese a una terapia médica óptima se les debe ofrecer la ICP.
El uso concomitante de clopidogrel y de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en pacientes dados de alta por un síndrome coronario agudo atenúa los beneficios de la terapia antiplaquetaria y aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares (muerte u hospitalización por SCA). La prescripción de IBP en pacientes tratados con aspirina y clopidogrel debe limitarse a los pacientes en los que estén indicados y conviene valorar la sustitución del IBP por ranitinida o el uso de pantoprazol en vez de omeprazol.
La válvula aórtica bicúspide (VAB) es la anomalía cardiaca congénita mas frecuente. Está presente en el 0.46% al 1.37% de las personas. La VAB se asocia con un riesgo incrementado de aneurisma de la aorta ascendente. Las guías de practica clínica aconsejan betabloqueantes para los pacientes con VAB y aorta ascendente mayor de 4 cm, en ausencia de IAo significativa. Esta recomendación se basa en consenso de expertos y no en estudios clínicos. En los pacientes con VAB la cirugía de reemplazo de la aorta ascendente se recomienda cuando la dilatación aórtica supera los 5 cm de diámetro. En los pacientes en los que está indicado el reemplazo valvular aórtico por valvulopatía severa se debe asociar el reemplazo de la aorta ascendente si el diámetro de la misma es superior a 4 cm.
La reanimación cardiocerebral (RCC) se asocia a una importante mejoría de la supervivencia sin déficit neurológico grave. Incluye tres apartados: 1) masaje cardiaco ininterrumpido (sin respiración boca a boca) realizado por los viandantes que presencian la parada; 2) un nuevo protocolo de actuación de los servicios médicos de emergencias: solo aplican de entrada un choque desfibrilatorio si llegan en los primeros 4-5 minutos; si llegan pasados los 5 minutos (que es lo habitual) solo dan el choque tras 2 minutos de masaje cardiaco; tras el choque realizan otros 2 minutos de masaje cardiaco antes de comprobar cual es el ritmo del paciente; la intubación orotraqueal se demora para evitar una presión positiva intratorácica excesiva y la hiperentilación; y 3) unos cuidados médicos hospitalarios posreanimación agresivos (hipotermia y coronariografía/ICP incluso en ausencia de signos ECG de infarto o isquemia). La RCC no se recomienda para los pacientes con parada respiratoria, que requieren ventilación precoz y RCP clásica.
Torcetrapib fue el primero de un nuevo grupo de fármacos que inhiben la proteína transportadora de ésteres del colesterol (CETP) y que había generado muchas expectativas en prevención cardiovascular al conseguir incrementos superiores al 70% en las concentraciones de colesterol HDL cuando se utilizaba conjuntamente con estatinas. No obstante, el incremento de morbimortalidad cardiovascular observado en el estudio ILLUMINATE obligó a la interrupción prematura del ensayo y a la suspensión definitiva del desarrollo clínico del fármaco. El incremento en las cifras de presión arterial sistólica parece haber jugado un papel relevante en estos resultados desfavorables. La cuestión pendiente es si este exceso de mortalidad corresponde a un efecto de clase de los inhibidores de la CETP o al torcetrapib en particular.
La aprobación se ha basado en los resultados del estudio TRITON TIMI-38, que comparó prasugrel con clopidogrel en pacientes con SCA programados para ICP. La resistencia al clopidogrel es frecuente y se traduce en mas eventos isquémicos, por lo que se precisa un fármaco con farmacocinética y farmacodinámica mas predecible. Ese fármaco es el prasugrel. Prasugrel está contraindicado en pacientes con antecedentes de ictus o AIT. La dosis de prasugrel probablemente debe reducirse de 10 a 5mg/día en pacientes mayores de 75 años y con peso inferior a 65 kg.
Casi un 75% de los pacientes que tiene por primera vez un síndrome coronario agudo tiene un LDLc inferior a 130 mg% y casi el 50% tiene un LDL inferior a 100 mg%. Los hallazgos de este estudio publicado en el American Heart Journal sugieren que el nivel recomendado de LDLc en las guías pudiera no ser lo suficientemente bajo como para prevenir eventos en muchos pacientes.
Un nuevo estudio monocéntrico retrospectivo sugiere que la angioplastia facilitada pudiera tener sentido en el tratamiento de los pacientes con infarto agudo que acuden a hospitales sin ICP en los que no es posible hacer una angioplastia primaria con un tiempo puerta-balón inferior a 90 minutos. El estudio demuestra que con una facilitación idónea (aspirina, clopidogrel, inhibidor IIb/IIIa y trombolítico a mitad de dosis) y un tiempo puerta balón entre 90 y 150 minutos, la angioplastia facilitada es una buena opción terapeútica en estos pacientes. Los investigadores creen que la facilitación farmacológica usada y un tiempo puerta-balón excesivamente corto explican los resultados negativos de los estudios aleatorizados ASSENT-4 y FINESSE de angioplastia facilitada.
La reserva fraccional de flujo (FFR) es un índice de la severidad de las estenosis coronarias que se calcula a partir de las mediciones de presión realizadas durante la coronariografía. Se define como el cociente entre el flujo sanguíneo máximo en la arteria estenótica y el flujo sanguíneo máximo normal. Se usa para medir el impacto fisiológico (efectos isquémicos) de una estenosis sobre el miocardio. Los valores de FFR por debajo de 75% se correlacionan con isquemia en las pruebas de imagen tradicionales.
El catéter de Swan-Ganz se ha usado con frecuencia sin una indicación apropiada por médicos que no tenían ni el entrenamiento ni la experiencia adecuados, lo que ha generado muchas complicaciones, incluso mortales. Los estudios aleatorizados realizados han concluido que en la mayoría de los escenarios clínicos en los que se usa, el uso rutinario del balón de Swan-Ganz no reporta ningún beneficio, cosa por otra parte no sorprendente dado que es una herramienta diagnóstica y no terapeútica. Sin embargo, no puede ignorarse ni olvidarse que nos ha permitido conocer la hemodinámica del paciente crítico y establecer las correspondientes correlaciones con las situaciones clínicas y los hallazgos ecocardiográficos. A pesar de la introducción y el perfeccionamiento de nuevas modalidades de imagen no invasiva, existen una serie de circunstancias clínicas en las que la evaluación hemodinámica con el cateter de Swan-Ganz es necesaria y debe ser considerada pero solo por médicos entrenados y con experiencia.
En los pacientes con FE deprimida posinfarto, el riesgo de muerte súbita es especialmente alto en la fase de cicatrización del infarto (primer mes tras el alta hospitalaria). Se estima que el riesgo anualizado de muerte súbita es de un 8-12% en los tres primeros meses posinfarto aun cuando la terapia sea óptima (revascularización, betabloqueante, antialdosterónico e inhibidor ECA). Los estudios DINAMIT y BEST+ICD no demostraron beneficio del DAI en esta fase de cicatrización del infarto. Actualmente se está realizando el estudio VEST/PREDICTS que investiga el beneficio de vestir una chaqueta desfibriladora (VEST) en esta fase inmediatamente después del alta hospitalaria.
Tras la implantación de un stent, un 32.4% de los pacientes sufre eventos hemorrágicos. El 85% de estos eventos son hemorragias menores, hematomas con traumatismo mínimo o sangrados aparatosos al hacerse pequeños cortes. El problema es que estas hemorragias "sin importancia" conducen a que el 11% de los pacientes suspendan prematuramente el clopidogrel, según demuestra un estudio observacional realizado en el Washington Hospital Center.
La taquicardia ventricular recurrente (TV) es una causa importante de mortalidad tardía tras infarto de miocardio (IM). Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) son eficaces en terminar los episodios y reducir la muerte súbita, pero los choques repetidos reducen la calidad de vida y los episodios recurrentes de TV predicen muerte e insuficiencia cardíaca a pesar de la eficacia del DAI. El tratamiento con antiarrítmicos también reduce los episodios de TV pero su eficacia es relativa y los efectos secundarios frecuentes. La ablación mediante catéter es una opción terapéutica en estos pacientes, que se ha mostrado efectiva en varios estudios monocéntricos.
En un estudio de mas de 2000 pacientes con infarto agudo tratados con clopidogrel enrolados en el resgistro francés FAST-AMI se demuestra la relación entre determinadas variantes alélicas de genes que modulan la absorción, la activación metabólica y la actividad biológica del clopidogrel y el riesgo al año de eventos isquémicos (muerte, infarto no faltal e ictus no fatal). En los pacientes en los que está indicada la terapia con clopidogrel, el genotipaje genético podría ser mas aconsejable y rentable que la monitorización repetida de la agregabilidad plaquetaria para identificar a los pacientes con alto riesgo de eventos aterotrombósticos futuros.
En un estudio recientemente publicado en la revista JACC se concluye que el angioTAC coronario de 64 cortes es útil para excluir la presencia de enfermedad coronaria significativa en pacientes con angina estable e inestable. Sin embargo, un angioTAC patológico sobreestima con frecuencia la severidad de las estenosis coronarias, requiriéndose pruebas diagnósticas adicionales que guien la toma de decisiones.
En una amplia serie monocéntrica de 425 pacientes con rotura cardiaca (de pared libre y de septo) en el marco del infarto agudo con elevación del ST se constata una clara reducción de su incidencia (6.2% en el periodo 1977-1982 versus 3.2% en el periodo 2001-2006) asi como de su mortalidad (94% versus 75%). Estas reducciones se asocian al uso creciente de estrategias de reperfusión y de terapias médicas coadyuvantes (betabloqueantes e inhibidores ECA).
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