Un nuevo estudio monocéntrico retrospectivo sugiere que la angioplastia facilitada pudiera tener sentido en el tratamiento de los pacientes con infarto agudo que acuden a hospitales sin ICP en los que no es posible hacer una angioplastia primaria con un tiempo puerta-balón inferior a 90 minutos. El estudio demuestra que con una facilitación idónea (aspirina, clopidogrel, inhibidor IIb/IIIa y trombolítico a mitad de dosis) y un tiempo puerta balón entre 90 y 150 minutos, la angioplastia facilitada es una buena opción terapeútica en estos pacientes. Los investigadores creen que la facilitación farmacológica usada y un tiempo puerta-balón excesivamente corto explican los resultados negativos de los estudios aleatorizados ASSENT-4 y FINESSE de angioplastia facilitada.

En el estudio se analizaron retrospectivamente los resultados de una serie de 1553 pacientes con infarto agudo sin elevación del ST que fueron sometidos a ICP en un único hospital en las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas. La mitad de los pacientes se presentaron en el hospital con ICP y fueron sometidos a ICP primaria. La otra mitad se presentó en un hospital sin ICP, fueron pretratados con un inhibidor IIb/IIIa y/o un trombolítico y trasladados al hospital con intervencionismo para la realización inmediata de la ICP.

Los resultados no mostraron diferencias significativas en eventos cardiacos adversos mayores hospitalarios entre los 2 grupos (ICP primaria e ICP facilitada), aunque se evidenció una tendencia hacia un cierto beneficio en los pacientes sometidos a angioplastia facilitada. En los pacientes con tiempos puerta balón entre 90 y 150 minutos, la ICP facilitada se asoció a una tasa de eventos significativamente menor que los pacientes sometidos a angioplastia primaria.

Tiempos puerta-balón, Tasas de flujo TIMI-3 pre-ICP y Eventos adversos cardiacos mayores (MACE) con ICP Primaria e ICP Facilitada

MACE: mortalidad, reinfarto, ICP repetida urgente, ictus y hemorragia mayor TIMI.

Mortalidad (%) en función del tiempo puerta-balón

MACE (%) en función del tiempo puerta-balón

La estrategia de facilitación farmacológica de la angioplastia no tiene sentido con un tiempo P-B menor de 90 minutos ya que el trombolítico no tiene tiempo de ejercer su acción beneficiosa y aumenta la posibilidad de complicaciones hemorrágicas.

Los estudios ASSENT 4 y FINESSE probablemente no demostraron ningún beneficio con la ICP facilitada porque la ICP se hizo demasiado pronto tras la facilitación farmacológica y porque los fármacos usados en dicha facilitación tampoco fueron los mas idóneos.

En el estudio de McKay el tiempo entre la facilitación farmacológica y la ICP fue mas largo que en los estudios ASSENT-4 y FINESSE (162 minutos frente a los 104 del ASSENT-4 y los 76 minutos del FINESSE). Si se administran fármacos hay que darles tiempo para que actúen. Además en el estudio de McKay se usaron mas trombolíticos que en el FINESSE y mas inhibidores IIb/IIIa combinados con trombolítico que en el ASSENT-4. Esto se tradujo en una mayor tasa de flujo TIMI 3 pre-ICP (52.8% vs 43.5% en ASSENT-4 y 36% en FINESSE).

En la práctica clínica diaria un hospital terciario tiene que tratar pacientes con infarto agudo fibrinolisados en un hospital comarcal y remitidos para ICP inmediatamente tras la fibrinolisis. No es fácil en esos pacientes soslayar la realización de una ICP facilitada. Este estudio sugiere que la ICP facilitada puede ser beneficiosa si se hace de forma distinta a como se hizo en los estudios ASSENT-4 y FINESSE. Los autores recomiendan un regimen farmacológico de aspirina, clopidogrel, inhibidor IIb/IIIa y reteplase o TNK (mitad de dosis) y un tiempo P-B entre 90 y 150 minutos.

McKay RG, Dada MR, Mather JF, et al. Comparison of outcomes and safety of "facilitated" versus primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2009; 103:316-321. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: JO.