En los pacientes con FE deprimida posinfarto, el riesgo de muerte súbita es especialmente alto en la fase de cicatrización del infarto (primer mes tras el alta hospitalaria). Se estima que el riesgo anualizado de muerte súbita es de un 8-12% en los tres primeros meses posinfarto aun cuando la terapia sea óptima (revascularización, betabloqueante, antialdosterónico e inhibidor ECA). Los estudios DINAMIT y BEST+ICD no demostraron beneficio del DAI en esta fase de cicatrización del infarto. Actualmente se está realizando el estudio VEST/PREDICTS que investiga el beneficio de vestir una chaqueta desfibriladora (VEST) en esta fase inmediatamente después del alta hospitalaria.

Desafortunadamente, a estas alturas, la chaqueta desfibriladora VEST es lo único de que disponemos para reducir la muerte súbita en la fase de cicatrización posinfarto y desconocemos si es realmente efectiva en conseguir que los pacientes que sufren una taquiarritmia ventricular lleguen con vida al hospital.
Los DAI no han demostrado beneficio en dos poblaciones de pacientes: los pacientes revascularizados quirúrgicamente y los pacientes en la fase de cicatrización del infarto (primeros 40 días posinfarto).

Los estudios DINAMIT y BEST+ICD estudiaron la eficacia del DAI en el periodo inmediato posinfarto en los pacientes con FE baja. El estudio DINAMIT enroló a 664 pacientes con FE deprimida en el periodo de 6 a 40 días posinfarto. El DAI se mostró ineficaz en reducir la mortalidad total porque la reducción de la tasa de muerte cardiaca súbita con el DAI fue neutralizada por un incremento sustancial de la tasa de muerte cardiaca no súbita en el grupo con DAI. Se ha especualdo con la posibilidad de que el DAI pudiera haber cambiado simplemente la forma de una muerte inevitable de arrítmica en no arrítmica (por insuficiencia cardiaca). No se ofreció información sobre la incidencia de terapias apropiadas del DAI en los pacientes fallecidos en el estudio, que presumiblemente debieran haber sido altas poco antes de la muerte si el DAI solo hubiera cambiado el modo de morir. Otras posibles explicaciones de la falta de beneficio del DAI en el DINAMIT son la posibilidad de que algo relacionado con la implantación del DAI (procedimiento invasivo, test de desfibrilación, descargas apropiadas o inapropiadas, disincronía por estimulación ventricular derecha..etc) pudiera haber aumentado la probabilidad de morir por insuficiencia cardiaca o que los criterios de inclusión (frecuencia cardiaca elevada o variabilidad de frecuencia cardiaca reducida) seleccionaran a una población de pacientes hiperadrenérgicos predispuestos a morir tanto por arritmia como por insuficiencia cardiaca. El estudio BEST+ICD se suspendió por razones de ineficacia después de que los investigadores evaluaran a 15507 pacientes y solo enrolaran a 143 en el estudio.

Analizar las razones por las que ha fallado el DAI en reducir la tasa de muerte inmediatamente después del infarto en estos estudios es importante para asi poder encontrar una terapia efectiva. En este escenario, parece prudente recurrir a la investigación básica en modelos animales de infarto para dilucidar los mecanismos que están detrás de estas muertes en la fase de cicatrización del infarto. En el tejido infartado en fase de cicatrización existe una conducción enlentecida que posibilita las arritmias ventriculares por reentrada. Si se consigue mejorar la velocidad de conducción es probable que se interrumpan estos circuitos de reentrada que causan las arritmias ventriculares malignas.

Lau y cols, empleando tecnologia de transferencia genética, inyectaron adenovirus portadores del gene SkM1 (isoforma muscular esquelética del canal del sodio) en el epicardio de perros infartados por ligadura de la descendente anterior. A los 5-7 días comprobaron que la inducibilidad de TV era sustancialmente menor que en animales control. Se abre asi la posibilidad de utilizar estas técnicas de tranferencia genética en el hombre inyectando los vectores en el area infartada a traves de la coronaria recanalizada.

Donahue JK. Novel strategy to reduce sudden-death risk in the healing phase after myocardial infarction. Circulation 2008:119:6-8.[Pub Med][Texto completo]

Autor: JO