La taquicardia ventricular recurrente (TV) es una causa importante de mortalidad tardía tras infarto de miocardio (IM). Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) son eficaces en terminar los episodios y reducir la muerte súbita, pero los choques repetidos reducen la calidad de vida y los episodios recurrentes de TV predicen muerte e insuficiencia cardíaca a pesar de la eficacia del DAI. El tratamiento con antiarrítmicos también reduce los episodios de TV pero su eficacia es relativa y los efectos secundarios frecuentes. La ablación mediante catéter es una opción terapéutica en estos pacientes, que se ha mostrado efectiva en varios estudios monocéntricos.

Los métodos clásicos de mapeo electrofisiológico exigen conocer la morfología de la TV en el electrocardiograma de 12 derivaciones y que la TV sea inducible y relativamente bien tolerada hemodinámicamente para que el paciente pueda permanecer con ella durante el procedimiento de ablación un tiempo suficiente. Sin embargo, con el uso creciente de los desfibriladores implantables estas TV se suelen cortar antes de disponer de un registro electrocardiográfico, lo que unido a que frecuentemente son mal toleradas, no inducibles, con presencia de múltiples morfologías de TV en el mismo paciente (sugiriendo la presencia de múltiples circuítos de reentrada) o debidas a circuítos de reentrada alejados del endocardio, dificulta o imposibilita el mapeo por métodos tradicionales. Este estudio observacional multicéntrico evaluó el resultado de la ablación de este tipo de TV con un catéter irrigado abierto (que produce lesiones más profundas) en combinación con un sistema de mapeo electroanatómico (que permite reconstruir la anatomía ventricular en 3 dimensiones y localizar sobre ella las zonas de escara).

Participaron 18 centros de USA entre 1999 y 2003. Se incluyeron 231 pacientes (89% varones, edad mediana 68 años, fracción de eyección de VI mediana 25%, fibrilación auricular en 29%, 62% en insuficiencia cardíaca, fallo previo de amiodarona en 70%, portadores de DAI el 94%) con episodios recurrentes de TV monomórfica (mediana de 11 episodios en los 6 meses precedentes) secundarios a IM previo. No se excluyó a pacientes con múltiples morfologías de TV (mediana, 3 por paciente) o TV no mapeables (69% de los pacientes). Todas las TV monomórficas inducibles con una frecuencia cardíaca similar o menor que cualquier TV espontánea fueron escogidas para intento de ablación guiada por mapeo electroanatómico mediante el sistema CARTO® en ritmo sinusal o durante la propia TV. El objetivo primario consistió en la no recurrencia de TV a los 6 meses.

Se consiguió eliminar todas las TV inducibles en el 49% de los pacientes. El objetivo primario se alcanzó en 123 pacientes (53%). Entre los 142 pacientes portadores de desfibrilador implantable antes del procedimiento de ablación que completaron 6 meses de seguimiento, el número de episodios de TV se redujo significativamente (mediana pasó de 11.5 a 0, p<0.0001), aunque en el 20% de estos pacientes aumentó el número de TV. La mortalidad al año fue del 18%, con un 72.5% de muertes atribuíbles a arritmias ventriculares o insuficiencia cardíaca. La mortalidad precoz asociada al procedimiento de ablación fue del 3% (7 pacientes: 6 por TV incontrolable, 1 por taponamiento cardíaco); no hubo accidentes cerebrovasculares ni fenómenos embólicos.

Los autores concluyen que la ablación con catéter irrigado abierto guiada por mapeo electroanatómico es una opción razonable para reducir los episodios de TV recurrente post-IM, incluso en pacientes con episodios múltiples o con TV consideradas clásicamente como no mapeables. No obstante, y aunque la ablación sea exitosa, en esta población persiste un riesgo alto de muerte a medio plazo.

Las limitaciones que se le pueden achacar son: 1) las inherentes a toda serie de casos; 2) un seguimiento corto; 3) extrapolable sólo a pacientes en que se contemple la ablación como una posibilidad, lo que selecciona a un grupo con cardiopatía muy avanzada; 4) el manejo de antiarrítmicos se dejó a elección de cada médico, por lo que su impacto sobre estos resultados es desconocido.

Stevenson WG, Wilber DJ, Natale A, Jackman WM, Marchlinski FE, Talbert T, Gonzalez MD, Worley SJ, Daoud EG, Hwang C, Schuger C, Bump TE, Jazayeri M, Tomassoni GF, Kopelman HA, Soejima K, Nakagawa H, for the Multicenter Thermocool VT Ablation Trial Investigators. Circulation 2008;118:2773-2782.[Pub Med][Texto completo]

Autor: NM.