En un estudio de mas de 2000 pacientes con infarto agudo tratados con clopidogrel enrolados en el resgistro francés FAST-AMI se demuestra la relación entre determinadas variantes alélicas de genes que modulan la absorción, la activación metabólica y la actividad biológica del clopidogrel y el riesgo al año de eventos isquémicos (muerte, infarto no faltal e ictus no fatal). En los pacientes en los que está indicada la terapia con clopidogrel, el genotipaje genético podría ser mas aconsejable y rentable que la monitorización repetida de la agregabilidad plaquetaria para identificar a los pacientes con alto riesgo de eventos aterotrombósticos futuros.

Actualmente se recomienda la doble antiagregación con aspirina y clopidogrel en pacientes que ha sufrido un infarto agudo para prevenir eventos aterotrombóticos futuros. Sin embargo, incluso con el uso de esta terapia acontecen un número sustancial de eventos isquémicos. Existe una marcada variabilidad interindividual en la respuesta al clopidogrel. Algunos estudios han sugerido que la hiporespuesta al clopidogrel se asocia con peores resultados clínicos tras un síndrome coronario agudo, especialmente si se ha realizado una ICP.

Los mecanismos responsables de esta mala respuesta al clopidogrel no se han dilucidado por completo y probablemente son multifactoriales. Además de la falta de cumplimentación de la terapia, existen factores clínicos como la obesidad, la resistencia a la insulina y la naturaleza de eventos coronario tratado que contribuyen a la variabilidad de la respuesta al clopidogrel. El clopidogrel es un profármaco que requiere ser metabolizado antes de que pueda inhibir la agregación plaquetaria inducida por el ADP. Existe una evidencia creciente de que la respuesta al clopdogrel puede estar influenciada por variables farmacogenéticas como la absorción intestinal y la activación metabólica, que son afectadas por los polimorfismos genéticos. Se desconoce la relación entre determinados polimorfismos conocidos de genes relevantes y el pronóstico clínico tras un infarto agudo en pacientes tratados con clopidogrel. Para investigar esta relación, los autores evaluaron si los polimorfismos de genes que modulan la absorción (ABCB1), la activación metabólica (CYP3A5 y CYP2C19) y la actividad biológica (P2RY12 y ITGB3) del clopidogrel se asocian con la tasa de muerte y eventos isquémicos al año en pacientes con infarto agudo tratados con clopidogrel enrolados en el registro francés FAST-MI.

En el estudio se enrolaron 2208 pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con clopidogrel. Los pacientes con dos variantes elélicas del gen ABCB1 tenían una tasa mayor de eventos cardiovasculares al año que los portadores del genotipo salvaje ABCB1 (15.5% vs 10.7%; RR 1.72). Los pacientes portadores de de dos alelos con pérdida de función del gen CYP2C19 tenían una tasa de eventos isquémicos mayor que los pacientes no portadores de ninguno de estos alelos (21.5% vs 13.3%; RR 1.98; en los pacientes sometidos a ICP la RR era de 3.58).

Los investigadores concluyen que en pacientes con infarto agudo tratados con clopidogrel, los portadores de alelos con pérdida de función del gen CYP2C19 tienen una tasa de eventos cardiovasculates al año superior a las de los no portadores. Este efecto es particularmente marcado en los pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea. En los pacientes en los que está indicada la terapia con clopidogrel, el genotipaje genético podría ser mas aconsejable y rentable que la monitorización repetida de la agregabilidad plaquetaria para identificar a los pacientes con alto riesgo de eventos aterotrombósticos futuros.

Simon T et al. Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events. N Engl J Med 2008 dec 22. [Pub Med]

Autor: JO