El efecto de la resincronización cardiaca en la mortalidad cardiaca , y especialmente en la mortalidad por fallo de bomba, no está aclarado por el momento, debido a que los estudios publicados no tenían el suficiente poder estadístico para contestar esta cuestión. Sin embargo, la mortalidad total es uno de los end points en varios estudios en fase de realización (CArdiac REsynchronization in Heart Failure (CARE-HF) Study y Ventricular Resynchronization Therapy Randomized Trial in Heart Failure Without Pacing Indications (VECTOR) Study.
En los últimos años ha aumentado notablemente el número de estudios sobre la valoración de la función endotelial en las revistas cardiológicas. Además del uso familiar de los estudios del diámetro de la arteria braquial o del flujo del antebrazo, que han desplazado casi por completo a los estudios coronariográficos por razones prácticas, ha habido un número creciente de estudios sobre niveles plasmáticos de sustancias derivadas del endotelio. Entre estas se incluyen ICAM-1, VCAM-1, PAI-1, antígeno TPA, PCR, factor estimulante de las colonias de macrófagos y muchas otras moléculas.
En pacientes con ICC, la prolongación del intervalo PR puede ocurrir como resultado de un retraso de la conducción intra-atrial, intranodal o infranodal. La prolongación del intervalo PR tienen varias consecuencias perjudiciales: (1) disminución del tiempo de llenado ventricular; (2) regurgitación valvular auriculoventricular (AV) diastólica; y (3) disminución de la presión del pulso (tensión diferencial) y del gasto cardiaco.
El grado de disincronía interventricular en un paciente concreto depende del tipo de bloqueo de rama, el sitio del bloqueo y el grado de disfunción miocárdica. Kerwin y cols, con el uso de estudios gammagráficos, demostró que la estimulación BiV mejoraba la disincronía interventricular en 13 pacientes con ICC y complejos QRS anchos a los que se les había implantado marcapasos BiV. La magnitud de esta corrección se correlacionaba con la mejoría de la FEVI (r=0.69, P<0.01), que aumentaba en un 35%. Estos autores creían que la preexcitación de una masa crítica de miocardio ventricular que se contraía tardiamente podía acortar el retraso en el vaciado VD y VI y que esa activación simultánea del VI y el VD podía mejorar la coordinación septal ventricular. La estimulación BiV no mejoraba la disincronía intraventricular. En este estudio, los pacientes con grados menores de disincronía interventricular (QRS <120 ms) tambíén exhibían mejoría de la FEVI, lo que sugería que otros mecanismos adicionales podían contribuir a la mejoría de la FEVI, no relacionados con la disincronía interventricular.
El estudio AVID fue un ensayo que comparó la terapia antiarrítmica farmacológica con la implantación de un desfibrilador como terapia primaria en pacientes con parada cardiaca o TV con hipotensión. Además, se pidió a los investigadores de los 56 centros clínicos participantes que revisasen todos los pacientes con TV o FV de sus hospitales y los incluyesen en un registro aunque no fueran elegibles para la aleatorización o rechazasen la inclusión en el estudio. Uno de los criterios de exclusión fue la TV o FV causada por factores identificados que se creen de naturaleza transitoria o reversible. Ejemplos de causas reversibles son un infarto de miocardio nuevo (con onda Q o sin onda Q), un evento isquémico agudo sin infarto, una reacción adversa proarrítmica de un fármaco, un desequilibrio electrolítico severo u otras situaciones como el consumo de drogas ilícitas, la hipoxia, la electrocución o el ahogamiento. En su estudio, Wyse y cols. compararon los resultados en pacientes que tuvieron un episodio extrahospitalario de TV sostenida o de FV que se consideró debido a una causa transitoria o corregible con los resultados de otros pacientes con arritmias sostenidas que fueron incluidos en el estudio y en el registro.
Ningún ensayo clínico había demostrado hasta la fecha que el tratamiento de la isquemia con fármacos que ejercen una acción citoprotectora directa sobre el miocardio isquémico era capaz de reducir los end point clínicos. El estudio IONA asignó al azar a pacientes con cardiopatía isquémica crónica, tratados con la terapia antianginosa habitual, a nicorandil o placebo. El nicorandil redujo de forma significativa el end point combinado de muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no fatal y angina inestable en un 21%.
El dolor torácico en pacientes con arterias coronarias angiográficamente normales puede ser causado por mecanismos no cardiacos, espasmo coronario, disfunción endotelial y anomalías microvasculares. De Bruyne y cols. han sugerido un mecanismo nuevo adicional. Midiendo la reserva fraccional de flujo (FFR) en pacientes con aterosclerosis coronaria difusa pero sin estenosis focales obstructivas, observaron una caida gradual y continua de la presión a lo largo de la arteria. Postulan que la arteriopatía coronaria difusa aumenta la resistencia coronaria y puede contribuir a la isquemia miocárdica.
El Dr Cribier y el Dr Leon (de Nueva York) son los fundadores de Percutaneous Valve Technologies, que está desarrollando una tecnología de stents expandibles con balón para implantar una prótesis valvular biológica sobre la válvula nativa insuficiente o estenótica. Otras compañías tambien estan desarrollando válvulas implantables percutáneamente.
El tema del efecto cardioprotector del naproxeno está muy de moda, desde que el Laboratorio Merck atribuyó la mayor tasa anual de infarto de miocardio en los pacientes tratados con rofecoxib (inhibidor selectivo COX-2) con respecto a los tratados con naproxeno, objetivada en el estudio VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research), al efecto cardioprotector del naproxeno, del que carecía el rofecoxib. Otros autores interpretaron los resultados de este estudio como un claro exponente del riesgo cardiovascular de los inhibidores COX-2.
La fibrilación ventricular es la principal causa de muerte que se puede prevenir en los pacientes con cardiopatía y el uso de una DAI es la clave para reducir la mortalidad por FV. Los resultados del MADIT II indican que, en un futuro próximo, los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica severa (sin arritmia) serán los principales receptores de DAI. Esta probable expansión de las indicaciones del DAI ocurre en un momento en que se tiene evidencia de que la estimulación ventricular derecha e izquierda simultáneas para resincronizar las contracciones cardiacas es también beneficiosa en muchos pacientes con insuficiencia cardiaca. La estimulación del VI a través de un electrodo introducido, a través del seno coronario, en una vena cardica es difícil, pero se están produciendo mejorías técnicas que cada vez lo hacen mas fácil. Los estudios controlados de resincronización han demostrado una mejoría significativa de los síntomas de insuficiencia cardiaca. Es probable, por tanto, que en un futuro no lejano se produzca un aumento del uso de dispositivos implantables que posibiliten tanto la desfibrilación como la resincronización en los pacientes con insuficiencia cardiaca.
En la mayoría de pacientes con valvulopatía que van a ser sometidos a cirugía valvular se precisa valorar la existencia o no de enfermedad coronaria significativa debido a la elevada mortalidad de los pacientes con enfermedad coronaria severa no identificada preoperatoriamente y, por tanto, no corregida durante la cirugía. Lo habitual es hacer una coronariografía preoperatoria, pero esta estrategia invasiva no es coste-efectiva, ya que mas de los dos tercios de pacientes no tienen una enfermedad coronaria significativa.
Los autores, del Policlínico San Donato de Milan, revisan las complicaciones precoces y tardías del cierre percutáneo de la CIA con los dispositivos CardioSEAL/STARFlex (CS/SF de Nitinol, dispositivo de doble paraguas, desarrollado del oclusor Clamshell) y el oclusor septal Amplatzer (ASO, con dos discos planos) en 417 pacientes con edad media de 26 años.
Los pacientes con CIV asintomáticas pequeñas (definidas por un shunt I-D <50% o <2:1, una presión arterial pulmonar normal y la ausencia de síntomas, no requieren cirugía. Estos criterios se basan en la observación de que las CIV pequeñas suelen cerrarse espontaneamente y rara vez condicionan hipertensión pulmonar.
Hasta dos tercios de las muertes por HTP primaria se atribuyen a insuficiencia cardiaca derecha. Los hallazgos ecocardiográficos descritos en la HTP primaria son la dilatación, hipertrofia y baja FE ventricular derecha, las anomalías del movimiento del septo interventricular, el derrame preicárdico y la insuficiencia tricúspide.
La hipertensión pulmonar severa es una enfermedad que afecta a personas jóvenes y que acorta extraordinariamente la expectativa de vida. La infusión intravenosa continua de epoprostenol (análogo de la prostaciclina) mejora la capacidad de esfuerzo y la supervivencia en pacientes con HTP primaria. Sin embargo, esta terapia está limitada por las complicaciones infecciosas graves ligadas la vía intravenosa, los efectos sistémicos colaterales (falta de selectividad de la vasodilatación) y su elevado coste (desarrollo de taquifilaxia con su administración a largo plazo).
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