Pacientes asintomáricos con función VI normal
En pacientes asintomáticos con función ventricular izquierda normal está indicada la cirugía si se puede hacer una reparación valvular con un riesgo muy bajo (< 1%); el objetivo de la cirugía es prevenir una futura disfunción VI. Sin embargo, solo puede garantizarse (en mas del 95% de los casos) que la válvula será reparable si existe un prolapso del velo mitral posterior y el cirujano es experimentado. La reparación es menos factible en la valvulopatía reumática, en el prolapso valvular bilateral y en la endocarditis. La predictibilidad de la reparación depende de la experiencia del cirujano y de la del ecocardiografista que examina el defecto valvular. El eco transesofágico preoperatorio es útil para establecer la naturaleza del defecto y si es o no reparable.

Válvula mitral "flail"
Recientemente, Ling y cols, de la Mayo Clinic, han apuntado que los pacientes asintomáticos con función VI normal que tienen un velo mitral "flail" suelen requerir cirugía por síntomas o disfunción VI asintomática en unos 2 años; además, pueden tener un riesgo pequeño de muerte súbita. Estas observaciones avalan la estrategia de indicar la cirugía en estos pacientes asontomáticos con función VI normal.
El inconveniente de esta estrategia es que algunos pacientes salen de la cirugía con una prótesis. Por tanto, la decisión de operar a estos pacientes asintomáticos con buena función VI debe basarse en la seguridad casi plena de que será posible la reparación valvular.

Pacientes sintomáticos con función VI normal
Una vez que los pacientes desarrollan síntomas, aunque la función VI sea normal y la clase funcional sea II NYHA (o retornen a clase I con tratamiento médico), el pronóstico empeora. Por tanto, cualquier síntoma que pueda ser atribuido a la insuficiencia mitral, es una indicación para proceder a la cirugía.

Pacientes asintomáticos con disfunción VI
En los pacientes asintomáticos pero con disfunción VI (FE por debajo de 0.60 o diámetro telesistólico VI >45 mm) está indicada la cirugía (aunque se prevea un reemplazo valvular). Lo ideal es indicar la cirugía antes de que se alcancen estos valores (cuando el paciente se aproxima a ellos en los ecocardiogramas periódicos realizados anual o bianualmente).
En pacientes sintomáticos con disfunción VI severa (FE menor del 40%) está indicada la cirugía si puede hacerse una reparación valvular mitral. Parece que ninguna FE es demasiada baja para que no se intente una cirugía reparadora mitral que respeta enteramente el aparato valvular mitral, aunque estas cirugías deben restringirse a Centros con amplia experiencia en cirugía reparadora mitral.

Insuficiencia mitral isquémica
Cuando la IM es isquémica y complica el infarto agudo, el pronóstico empeora notablemente, con una supervivencia menor del 50% a los 5 años. La mortalidad quirúrgica oscila entre un 15% y un 25% y no está claro que la reparación valvular sea mejor que el simple reemplazo valvular.

Carabello BA. Progress in mitral and aortic regurgitation. Prog Cardiovasc Dis 2001;43:457-475.
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