El dolor torácico en pacientes con arterias coronarias angiográficamente normales puede ser causado por mecanismos no cardiacos, espasmo coronario, disfunción endotelial y anomalías microvasculares. De Bruyne y cols. han sugerido un mecanismo nuevo adicional. Midiendo la reserva fraccional de flujo (FFR) en pacientes con aterosclerosis coronaria difusa pero sin estenosis focales obstructivas, observaron una caida gradual y continua de la presión a lo largo de la arteria. Postulan que la arteriopatía coronaria difusa aumenta la resistencia coronaria y puede contribuir a la isquemia miocárdica.

La coronariografía no siempre proporciona información sobre placas ateromatosas que no invaden la luz arterial. En casos de aterosclerosis coronaria difusa, la coronariografía infraestima la severidad de las estenosis, lo que frecuentemente conduce a disparidad entre la severidad angiográfica de las estenosis y sus efectos fisiológicos. Lesiones que parecen leves o moderadas en la coronariografía causan reducciones severas del flujo y viceversa, lesiones angiográficamente severas causan poca restricción de la reserva de flujo.

La FFR es un índice fiable de la severidad funcional de una estenosis coronaria. Es el cociente entre el flujo hiperémico máximo medido a nivel de una estenosis focal y el flujo hiperémico normal en ausencia de estenosis. En pacientes con función VI normal , una FFR de 0.75 distingue estenosis capaces de inducir isquemia de las que no lo son, independientemente de su severidad angiográfica. En la clínica, la FFR se calcula como el cociente entre la presión coronaria distal y la presión aórtica durante la hiperemia máxima conseguida con adenosina. En arterias coronarias normales, la FFR es igual a 1.

De Bruyne y cols sugieren que el gradiente de presión que observan se debe a cambios estructurales asociados con la aterosclerosis difusa, que aumenta la resistencia a lo largo del vaso. Su estudio, sin embargo, no utilizó el IVUS (eco intravascular) para confirmar la ausencia de lesiones obstructivas apreciada por la coronariografía ni para comprobar la ausencia de significación hemodinámica de estenosis coronarias no significativas pero consecutivas. Por otra parte, las anomalías de la microcirculación (vasoconstricción microvascular y anomalías microestructurales) pueden afectar las mediciones de la presión coronaria distal y hacer que la FFR esté sobreestimada.

Kaski JC. Normal coronary arteriograms, abnormal haemodinamics. Lancet 2002;359:1631-32.
[PubMed]