La hipertensión pulmonar severa es una enfermedad que afecta a personas jóvenes y que acorta extraordinariamente la expectativa de vida. La infusión intravenosa continua de epoprostenol (análogo de la prostaciclina) mejora la capacidad de esfuerzo y la supervivencia en pacientes con HTP primaria. Sin embargo, esta terapia está limitada por las complicaciones infecciosas graves ligadas la vía intravenosa, los efectos sistémicos colaterales (falta de selectividad de la vasodilatación) y su elevado coste (desarrollo de taquifilaxia con su administración a largo plazo).

Los efectos del óxido nítrico inhalado se restringen a la vasculatura pulmonar. El óxido nítrico tiene una vida media muy corta y se usa como agente de screening de la vasoreactividad pulmonar. La inhalación de iloprost aerosolizado, un análogo de la prostaciclina de acción prolongada, causa una fuerte vasodilatación preferencialmente pulmonar, tanto en la HTP primaria como en la HTP secundaria. Sin embargo, como el efecto de las inhalaciones desaparece en 60 minutos, los pacientes deben tomar entre 6 y 12 inhalaciones al día para lograr una mejoría sostenida de su HTP.

Las fosfodiesterasas son una familia de enzimas que inactivan el AMPc y el GMPc, que son los segundos mensajeros de la prostaciclina y del óxido nítrico. Las distintas fosfodiesterasas tienen diferentes distribuciones tisulares y distintas afininades por sustratos. La fosfodiesterasa 5 se expresa abundantemente en el tejido pulmonar; su inhibición aumenta y prolonga los efectos vasculares del óxido nítrico y de la prostaciclina. El sildenafilo es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa-5, que se usa habitualmente en la disfunción eréctil y que causa solo efectos hemodinámicos sistémicos menores. En modelos experimentales y en casos aislados en seres humanos se ha revelado como un vasodilatador pulmonar bastante efectivo.

En un estudio recientemente publicado, Ardeschir y cols analizan los efectos hemodinámicos del sildenafilo, óxido nítrico e iloprost, solos y asociados en 30 pacientes con HTP severa. La combinación mas efectiva en reducir la resistencia vascular pulmonar y en aumentar el gasto cardiaco era la de iloprost aerosolizado y sildenafilo oral (50mg) y su efecto duraba unas 3 horas; además, se mantenían normales y no se alteraban significativamente n la tensión arterial sistémica ni la saturación arterial. Los autores concluyen que el sildenafilo es un vasodilatador pulmonar potente que actúa sinérgicamente con el iloprost aerosolizado, tanto en la HTP primaria como en la HTP tromboembólica crónica. La combinación sildenafilo oral + iloprost aerosolizado puede convertirse en la estrategia de tratamiento mas efectiva en la HTP, pero necesita ser estudiada en estudios a largo plazo con end point clínicos (clase funcional y supervivencia).

Ghofrani HA et al. Combination therapy with oral sildenafil and inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. Ann Intern Med 2002;136:515-522.
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