En 99 varones de edad media, sanos, con síntomas de andropausia (fatigabilidad, libido baja o depresión), con niveles séricos bajos de testosterona o niveles séricos normales de testosterona y niveles séricos altos de hormona liteinizante, se midió el grosor íntima-media en arteria carótida común y bulbo carotídeo y se compararon estas mediciones con las efectuadas en una cohorte de hombres sanos sin signos de andropausia. Los varones andropaúsicos mostrarón un grosor íntima-media significativamente mayor en ambas localizaciones arteriales.
Los investigadores concluyen que sus hallazgos confirman que en varones sanos de edad media los niveles normales de testosterona protegen contra la aterosclerosis. Se revela asi demasiado simplista la aseveración de que los estrógenos son buenos para el corazón y la testosterona perjudicial. Destacan también el nexo entre hormona luteinizante y aterosclerosis.
La prevalencia de niveles bajos de testosterona o de niveles normales de testosterona y altos de hormona luteinizante depende de la edad: 11% entre varones de 41 a 50 años; 24% en varones de 51 a 60 años; 31% en varones de 61 a 70 años.
Estos datos no deben usarse como evidencia de que los varones con andropausia se benefician de la terapia hormonal con testosterona. Se requieren estudios aleatorizados con end points clínicos que lo demuestren.
Mäkinen J et al. Increased carotid atherosclerosis in andropausal middle-aged men. JACC 2005;45:1603-08. [ PubMed ]
Ferrari y cols, de Niza (Francia), preguntaron a los pacientes coronarios ingresados por un SCA entre Septiembre de 1999 y Abril de 2002 si habían suspendido alguna medicación antes del ingreso. De los 1236 pacientes ingresados, 51 eventos coronarios habían acaecido en menos de 7 días tras la suspensión de la aspirina, lo que representaba el 4.1% de todos los eventos coronarios hospitalizados. Entre los pacientes con SCA con elevación del ST, la lesión culpable en 10 casos fue una trombosis de un stent implantado 15.5 ? 14.4 meses.
El estudio WHI (Women´s Health Initiative) encontró que la terapia con estrógenos mas progesterona se asociaba a mas riesgo cardiovascular que beneficio. Los investigadores que propugnan el estudio KEEPS creen que los resultados del WHI se han generalizado y simplificado en exceso. Las pacientes incluidas en el WHI eran enfermas mayores (media de edad 63 años), menopausicas desde hacía muchos años, y se sabe que el beneficio de los estrógenos se observa sobre todo en mujeres que inician la terapia pronto tras la menopausia. Los estrógenos son buenos al principio y nocivos tardiamente. Lo que importa, mas que la edad, es cuando comienza la menopausia, que llega en algun punto entre los 45 y los 55 años. Manson y cols señalaron que las mujeres del WHI tratadas con terapia estrogénica entre los 0 y 10 años tras la menopausia mostraban una tendencia no significativa hacia una reducción de los eventos cardiovasculares.
Los pacientes estudiados fueron 5795. Los fármacos usados fueron metformina, gliburide, clorpropamida o tolbutamida. No se registró un incremento del riesgo con la metformina. La ratio de riesgo de mortalidad para clorpropamida o tolbutamida fue de 2.1 y para gliburide de 1.3. El debate sobre si las sulfonilureas aumentan el riesgo de mortalidad cardiovascular data de hace 30 años. Los autores, a la vista de sus resultados, recomiendan iniciar la terapia con metformina y evitar sobre todo el uso de sulfonilureas de primera generación. En un editorial acompañante se afirma que las sulfonilureas hay que relegarlas a la tercera linea de tratamiento en la diabetes mellitus tipo 2, después de la metformina y de las tiazolidindionas.
Simpson SH et al. Dose-response relation between sulfonylurea drugs and mortality in type 2 diabetes mellitus: a population-based cohort study. CMAJ 2006;174:169-74.
La retención subendotelial de lipoproteínas conteniendo apoB100 es un paso clave precoz en la patogenia de la aterosclerosis. Entre los muchos factores de riesgo de aterosclerosis identificados, solo los niveles elevados de lipoproteínas que contienen apolipoproteína B pueden producir aterosclerosis en ausencia de los otros factores de riesgo.
El estudio REVERSAL asignó al azar a 502 pacientes con enfermedad coronaria sintomática, estenosis coronaria angiográfica del 20% o mayor y nivel de LDLc entre 125 y 210 mg/dl a terapia con pravastatina 40mg (dosis moderada de estatina) o con atorvastatina 80mg (dosis agresiva de estatina). Como se esperaba, la atorvastatina redujo los niveles de LDL mucho mas que la pravastatina.
Los investigadores del Framingham Heart Study han encontrado una correlación entre distintos niveles de tensión arterial normal (TA) y eventos cardiovasculares durante el seguimiento a largo plazo de una cohorte amplia de los individuos originales y de los participantes en el Framingham Offspring Study, seguidos hasta 12 años. Los pacientes fueron estratificados en base a su TA óptima, normal o normal-alta. Los resultados indican que la TA normal-alta supone un riesgo significativo, especialmente en varones ancianos y mujeres.
La aspirina no consigue prevenir el 81% de los eventos vasculares graves recurrentes (infarto no fatal, ictus no fatal y muerte vascular) en los pacientes con alto riesgo cardiovascular. Uno de cada ocho pacientes con alto riesgo cardiovascular (12.9%) sufre un evento vascular recurrente en 2 años a pesar del tratamiento con aspirina. Existen varias razones por las que la aspirina no es completamente efectiva en la prevención de los eventos vasculares graves recurrentes. Una posible explicación que ha despertado mucho interés recientemente es la resistencia a los efectos antiplaquetarios de la aspirina. El termino "resistencia a la aspirina" describe el fallo de la aspirina en producir la respuesta esperada en uno o mas de los test de laboratorio que miden la activación y agregación plaquetaria. Sin embargo, las definición de la resistencia a la aspirina varía según el test de función plaquetaria empleado.
Los investigadores mudieron los niveles de ApoA-1, ApoB, lipoproteína (a), homocisteína, proteína C reactiva y fibrinógeno en pacientes de 40 años o mas. Tras estandarización de los resultados según edad, raza y sexo, observaron que los pacientes con filtrados glomerulares reducidos tenían niveles mas bajos de ApoA-1 y mas altos de ApoB, fibrinógeno. homocisteína y PCR que los pacientes con filtrados glomerulares normales.
El ajuste del tratamiento antihipertensivo en base a la TA tomada en el domicilio en vez de la TA tomada en la consulta conduce a una terapia menos intensiva que controla menos eficientemente la TA. Sin embargo, la automedición de la TA en el domicilio conduce a la identificación de los pacientes con hipertensión de bata blanca.
El consumo de pescado se usó para estimar la ingesta de ácidos grasos omega-3 en las casi 85.000 enfermeras participantes en el estudio Nurses´Health Study, realizado entre 1980 y 1994. En el análisis multivariado, que tenía en cuenta la presencia de los factores de riesgo cardiovascular mayores y la toma de aspirina y de suplementos vitamínicos, se demostró que el consumo de pescado 1-3 veces/mes se asocia a una ratio de riesgo de muerte cardiovascular / infarto no faltal de 0.79 (p=0.001). El consumo de pescado 5 veces/semana se asocia a una ratio de riesgo de 0.66.
Sus mensajes claves son los siguientes:
En personas mayores de 50 años, la tensión arterial sistólica superior a 140 mmHg es un factor de riesgo cardiovascular mucho mas importante que la tensión arterial diastólica superior a 90 mmHg; El riesgo de enfermedad cardiovascular, que comienza con tensiones de 115/75 mmHg, se dobla con cada incremento de la tensión de 20/10 mmHg; los individuos que son normotensos a los 55 años de edad tienen un riesgo de desarrollar hipertensión del 90% a lo largo de su vida; Las personas con una tensión arterial sistólica de 120 a 139 mmHg o con una tensión diastólica de 80 a 89 mmHg deben ser consideradas pre-hipertensas y requieren modificaciones saludables del estilo de vida para prevenir la enfermedad cardiovascular; Los diuréticos tiazídicos deben usarse en el tratamiento medicamentoso de la mayoría de pacientes con hipertensión no complicada, solos o combinados con fármacos de otras clases; ciertas comorbilidades de alto riesgo son indicaciones preferentes para usar como fármaco inicial una determinada clase de antihipertensivo (inhibidores ECA, ARA-II, betabloqueantes y calcioantagonistas); La mayoría de los pacientes con hipertensión requieren 2 o mas medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de tensión arterial inferior a 140/90 mmHg (en diabéticos y pacientes con nefropatía el objetivo es una tensión arterial inferior a 130/80 mmHg); Si la tensión arterial inicial supera el objetivo de tensión arterial a lograr en mas de 20/10 mmHg, debe considerarse iniciar el tratamiento de entrada con 2 fármacos, de los que uno debe ser un diurético tiazídico; y La terapia mas efectiva prescrita solo controlará la tensión arterial si el paciente está motivado. El Comité reconoce, finalmente, que el criterio del médico responsable sigue siendo de la máxima importancia a la hora de tratar la hipertensión.Clasificación de la tensión arterial
Sistólica
Diastólica
Tensión normal<120
<80
Prehipertensión120-139
80-89
Hipertensión estadío 1140-159
90-99
Hipertensión estadío 2>=160
>=100
Indicaciones preferentes de determinados fármacos
Diurético
BBloq
IECA
ARA-II
CalAnt
AntAldost
Insuficiencia Cardíaca*
*
*
*
*
Posinfarto*
*
*
Riesgo enf coronaria alto*
*
*
*
Diabetes*
*
*
*
*
Nefropatía crónica*
*
Prevención ictus recurrente*
*
Chobanian AV et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of hih blood pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560-2572.
Wallace y cols estudiaron a 190 pacientes con enfermedad coronaria , enfermedad vascular conocida o con 2 o mas factores de riesgo coronario que iban a ser sometidos a cirugía no cardiaca (vascular, abdominal, ortopédica, neuroquirúrgica...) y los asignaron al azar a tratamiento con clonidina (oral o en parche, 0.2mg) o placebo, la noche previa a la cirugía y los primeros 4 días tras la cirugía.
Los episodios de isquemia miocárdica durante la cirugía y en los 4 primeros días tras la intervención fueron significativamente mas frecuentes en los tratados con placebo que en los que tomaron clonidina. La mortalidad a los 30 días fue significativamente menor en los pacientes tratados con clonidina. La clonidina también redujo significativamente la mortalidad a largo plazo.
Mortalidad
Placebo
Clonidina
p
Mortalidad a los 30 días (%)
6.2
0.8
0.048
Mortalidad a los 2 años (%)
29.2
15.2
0.035
Los autores concluyen que la clonidina puede ser considerada una alternativa al tratamiento betabloqueante en los pacientes coronarios que van a ser sometidos a cirugía no cardiaca. Se desconoce si los efectos beneficiosos de ambos fármacos pueden ser aditivos.
Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, et al. Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery. Anesthesiology 2004;101:284-293.
El editorial de Lancet sostiene que no existen ensayos clínicos sobre el papel de las estatinas vendidas libremente en la prevención primaria cardiovascular y tampoco hay datos sobre la adherencia a estas terapias por parte de los pacientes. No se sabe si los que compran simvastatina perderán también peso y harán mas ejercicio o simplemente sustituirán el cambio del estilo de vida por el fármaco. Tampoco se sabe si los farmaceúticos tendrán tiempo de valorar el riesgo cardiovascular de los pacientes antes de venderles el fármaco y de aconsejarles sobre los hábitos de vida cardiosaludable.
Se venderá en las secciones de alimentación de los grandes almacenes.
Los flavonoles de cacao aumentan la formación de óxido nítrico, reducen la agregación plaquetaria y retrasan la oxidación de las LDL. Estos flavonoles existentes en las pepitas de cacao son destruidos durante su procesado, pero mediante un proceso patentado se mantienen activos.
Los esteroles vegetales son los responsables del descenso del LDLc.
En un estudio de 70 pacientes se comprobó que el CocoaVia 2 veces al día durante 6 semanas reducía el colesterol total en un 4.7%, y el LDLc en un 6%, sin modificar ni el peso ni la TA ni el HDLc.
Heiss C, Kleinbongard P, Dejam A, et al. Acute consumption of flavonol-rich cocoa and the reversal of endothelial dysfunction in smokers. J Am Coll Cardiol 2005; 46:1276-1283
Las nuevas directrices incorporan un método de valoración del riesgo cardiovascular a los 10 años en el marco de la prevención primaria, basado en un sistema de puntuación de los distintos factores de riesgo y en unas tablas de riesgo (Framingham Risk Prediction Score modificado). Si el riesgo cardiovascular calculado en el paciente sin enfermedad clínica (prevención primaria) es superior al 20% (alto riesgo), se recomienda aplicar normas de prevención secundaria (las que se aplican a los pacientes con cardiopatía isquémica u otra manifestación clínica de aterosclerosis).
La inflamación está ligada a un pronóstico adverso en los síndromes coronarios agudos. La mieloperoxidasa, un enzima abundante en los leucocitos, se eleva en pacientes con muerte cardiaca súbita cuando se fisuran o rompen las lesiones coronarias culpables. Numerosas líneas de evidencia sugieren nexos mecanísticos entre mioloperoxidasa por un lado e inflamación y enfermedad cardiovascular por otro.
Investigadores de la Cleveland Clinic evaluaron el valor de los niveles plasmáticos de mieloperoxidasa como predictor del riesgo de eventos cardiovasculares en 604 pacientes consecutivos que acudieron al departamento de urgencias por dolor torácico.
Los niveles plasmáticos iniciales de mieloperoxidasa predijeron el riesgo de infarto de miocardio, incluso en pacientes con troponina T normal (inferior a 0.1 ng/mL) (P<0.001). Los niveles de mielopeoxidasa iniciales también predijeron el riesgo de eventos cardiacos adversos mayores (infarto de miocardio, necesidad de revascularización o muerte) a los 30 días y a los 6 meses (P<0.001). En pacientes sin evidencia de necrosis miocárdica (definidos por una troponina T normal), los niveles basales de mieloperoxidasa predijeron de forma independiente el riesgo de eventos coronarios adversos mayores a los 30 días y a los 6 meses.
Los autores del estudio concluyen que una medición inicial aislada de los niveles plasmáticos de mieloperoxidasa predice el riesgo a corto plazo de infarto de miocardio, así como el riesgo de eventos cardiacos adversos mayores a los 30 días y a los 6 meses. Los niveles de mieloperoxidasa, a diferencia de los de troponina T, CPK-MB y PCR, identifican a pacientes con riesgo de eventos cardiacos en ausencia de necrosis miocárdica, lo que resalta su utilidad potencial en la estratificación del riesgo en pacientes con dolor torácico.
Brennan ML et al. Prognostic value of myeloperoxidase in patients with chest pain. N Engl J Med 2003;349:1595-604. [PubMed]
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