El edifoligide es un oligonucleótido que ha demostrado cierta capacidad para proteger los injertos de safena en animales de experimentación y en algunos estudios clínicos. Sin embargo, en el estudio PREVENT-3 no fue efectivo en mejorar la tasa de patencia de los bypass arteriales en pacientes con arteriopatía periférica.
El mito de que la ICP por vía transradial es mas compleja y tiene mas complicaciones que la ICP por vía femoral debe desecharse. Sorprende la lentitud con que los laboratorios de hemodinámica van incorporando esta técnica. La explicación hay que buscarla en que es una técnica mas demandante por parte del intervencionista y en el temor a problemas circulatorios por complicaciones a nivel del acceso vascular, sobre todo en diabéticos. En el estudio canadiense EASY, 1348 pacientes con enfermedad coronaria de riesgo relativamente bajo (solo un 18% de los pacientes tenían troponinas elevadas) fueron tratados con bolus de abciximab e implantación de stent por vía transradial. A los 1005 pacientes en los que la implantación del stent por vía transradial se hizo sin complicaciones (ausencia de disección, oclusión de rama arterial importante, flujo TIMI inferior a 3 post-stent y trombo coronario pos-stent) se les aleatorizó a alta el mismo día del procedimiento o a ingreso hospitalario hasta el día siguiente a la ICP mas infusión de abciximab durante 12 horas. A los pacientes en los que la ICP transradial se asoció a complicaciones (343 pacientes) se les ingresó, se les administró una infusión de abciximab y se les incluyó en un registro. A los 30 días no se registraron diferencias significativas en el end point primario combinado de muerte, revascularización urgente, rehospitalización, hemorragia mayor, complicaciones del acceso vascular y trombocitopenia severa entre el grupo dado de alta el mismo día del procedimiento y el grupo al que se le dió el alta al día siguiente tras infundir abciximab durante 12 horas. Tampoco hubo diferencias significativas en el end point secundario de muerte, infarto y revascularización del vaso diana a los 6 meses.
End point primario
Solo bolus, sin ingreso (%)
Bolus+perfusión, con ingreso (%)
30 días
Muerte
0
0
Infarto no Q
1
1.8
Infarto Q
0.4
0
Revascularización
1
0
Rehospitalización
5
3
Hemorragia mayor
0.5
0.2
Complicaciones acceso vascular
4.8
4.2
Trombocitopenia severa
0.6
0.6
End point primario
13.5
10.2
6 meses
End point secundario
5.9
5.6
Los autores comcluyen que en pacientes sometidos a implantación de stent por vía transradial sin complicaciones, el abciximab solo en bolus no es inferior al estándar de abciximab en bolus mas infusión durante 12 horas. La implantación de stents por vía transradial cuando se realiza sin complicaciones es segura y efectiva, permitiendo enviar a casa al enfermo el mismo día del procedimiento. Ha llegado el momento de optar por la vía transradial en este tipo de enfermos para posibilitar las ICP en pacientes ambulatorios, sin necesidad de ocupar camas. Esta estrategia puede ser muy importante en términos de ahorro de camas y de reducción de costes.
Sesiones Científicas AHA 1005. Dallas 13-16 Nov 2005
El ASSENT-4 comparó una estrategia de trombolisis inmediata con TNK seguida de ICP inmediata con una estrategia de ICP primaria en pacientes con infarto agudo con elevación del ST. Se incluyeron 1667 pacientes que fueron reclutados en un 46% en hospitales con intervencionismo, en un 35% en hospitales comarcales y en un 19% en el ámbito prehospitalario. El estudio fue detenido prematuramente al detectarse un exceso de 22 muertes en el brazo sometido a trombolisis seguida de ICP comparado con el brazo sometido a ICP primaria, diferencia que era estadísticamente significativa.
El estudio incluyó a 18 pacientes que sufrieron un infarto entre 5 meses y 8.5 años antes de su inclusión en el estudio. Las células madre se obtuvieron de la cresta iliaca, se aislaron las células mononucleares, se cultivaron y se readministraron mediante un catéter balón intracoronario directamente sobre la zona infartada. Se hicieron estudios basales.
El tratamiento de reperfusión óptimo en los pacientes con infarto agudo con elevación del ST sigue sin estar aclarado en lo que atañe a la gran mayoría de pacientes con infarto agudo que acuden a hospitales en los que la ICP primaria no puede realizarse en 60 minutos o menos desde que se está en condiciones de aplicar una terapia trombolítica.
Los datos de 3 estudios en 112 voluntarios indican que todos los pacientes respondieron adecuadamente a una dosis de carga de 60 mg, mientras que entre el 22% y el 43% de los pacientes tratados con 300 mg de clopidogrel no respondieron adecuadamente (se entiende como no respondedor aquél en el que no se consigue una inhibición de la agregación superior al 25%).
En el estudio LE MANS se asignaron al azar 52 pacientes a ICP y 53 pacientes a cirugía. Se usó mamaria interna izquierda en el 79% de los pacientes operados. Se usaron stents recubiertos en el 35% de los pacientes sometidos a ICP (solo en vasos menores de 3.8 mm). En los pacientes sometidos a ICP, la FE a los 12 meses aumento de 0.55 a 0.60, mientras que en los oprados no se modificó. Las tasas de muerte, infarto, ictus, revascularización repetida o ICC a los 30 días no fueron diferentes en ambos grupos.
LE MANS: Resultados
ResultadosCABG, n (%)
ICP, n (%)
p
Cualquier evento cardiaco adverso (<30 días)
9 (20.7)
2 (3.8)
0.028
Cualquier evento adverso (<30 días)
19 (35.8)
3 (5.8)
0.0001
Cualquier evento cardiaco adverso (30 d-12 me)
11 (20)
11 (21)
NS
Los autores creen que este estudio es el primer paso hacia el cambio de las guías de práctica clínica en lesiones de tronco no protegidas. Los estudios SYNTAX y COMBAT nos darán mas datos.
Buszman P. LEMANS. A prospective, randomized trial of stent implantation vs bypass graft surgery in patients with left main coronary artery disease. TCT 2005; October 16-21, 2005; Washington, DC.
A pesar de los dispositivos de protección distal existentes (balón de oclusión, filtros), la tasa de eventos cardiacos adversos mayores (ECAM) a los 30 días en la ICP sobre injerto de safena enferma se sitúa en un 9-10%. Estos eventos se explican por embolización al atravesar la lesión con el dispositivo de protección, captura incompleta de partículas o eventos que ocurren una vez que se ha retirado el dispositivo. El dispositivo de protección proximal PROXIS (St Jude Medical) consiste en colocar un balón oclusivo proximal a la lesión, con lo que se interrrrumpe el flujo sanguíneo. Con el vaso bloqueado, cualquier desecho producido durante la ICP puede ser aspirado mediante un catéter de evacuación. En el estudio efectuado con 122 pacientes, el dispositivo proximal cumplió criterios de no inferioridad con respecto a los dispositivos de protección distal.
Rogers C. PROXIMAL. A prospective randomized comparison of proximal and distal protection in patients with diseased saphenous vein grafts. TCT 2005; October 16-21, 2005; Washington, DC.
Bradley y cols eligieron 11 hospitales de élite en base a sus tiempos puerta balón en sus últimas 50 ICP primarias. Tras entrevistar a 122 profesionales de esos Centros, llegaron a la conclusión que lo fundamental para que el tiempo puerta balón fuese óptimo es que un paramédico realice inmediatamente un ECG y llame a urgencias; el médico de urgencias activa a su vez inmediatamente al hemodinamista de llamada.
Los investigadores midieron la reserva fraccional de flujo (FFR) en 325 pacientes programados para ICP. Si la FFR era superior a 0.75 (lo que indicaba estenosis no significativa, que no condiciona isquemia) se asignaba al azar a los pacientes a ICP (90 pacientes) o a terapia médica sin ICP con aspirina y estatinas (91 pacientes).
Las guías de práctica clínica actual recomiendan la estrategia invasiva (universal) frente a la conservadora (estrategia invasiva selectiva) en pacientes con SCA y troponinas elevadas, pese a que los estudios aleatorizados realizados hasta la fecha no han demostrado una reducción significativa de la mortalidad total con la estrategia invasiva sino tan solo una reducción de la tasa de infarto, variable según la definición de infarto usada.
El estudio NORVIT (Norwegian Vitamin Trial) enroló a 3749 pacientes con antecedentes de infarto de miocardio a terapia con uno de estos regímenes: ácido fólico mas vitamina B6, ácido fólico solo, vitamina B6 solo o placebo. El end point primario fue una combinación de infarto e ictus fatal y no fatal a los 3.5 años.
La combinación ácido fólico con vitamina B6 y el ácido fólico a secas redujeron la homocisteina pero no los eventos sino que los incrementaron significativamente en un 23%.No se observaron diferencias significativas en los end points secundarios (mortalidad total, ictus, infarto, necesidad de ICP/Bypass y hospitalización por angina inestable).
A destacar que se observó una tendencia no significativa hacia un incremento de la tasa de cáncer con la terapia con ácido fólico.
Fuente: European Society of Cardiology Congress, Estocolmo Sept 2005.
Una ventaja de la RMN es su alta sensibilidad y que puede repetirse siempre que sea necesario. Solo se tarda una hora en realizar el estudio, que además es bastante cómodo para el paciente.
Sensibilidad y especificidad de la RMN y del SPECT en detectar en fermedad coronaria
Técnica de imagen
Area bajo la curva
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Perfusión con RMN (n=44)
0.86
91
67
SPECT (n=214)
0.67
74
57
Los autores, en base a su estudio, recomiendan la RMN como alternativa al SPECT, aunque son conscientes de que pocos centros disponen de la técnica y tienen experiencia con la misma.
Lee DC, Simonetti OP, Harris KR, et al. Magnetic resonance versus radionuclide pharmacological stress perfusion imaging for flow-limiting stenoses of varying severity. Circulation 2004; 110:58-65.
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