Los médicos que atienden a los pacientes con infarto agudo con elevación del ST en hospitales sin intervencionismo saben que habitualmente no se puede realizar una ICP primaria en la ventana de tiempo de 90?30 minutos, recomendada en las guías de práctica clínica. No debe sorprendernos, por tanto, que tres cuartas partes de los pacientes con IAM con ascenso del ST sean tratados en la actualidad con fibrinolíticos. Es importante, por ello, que se conteste a una cuestión básica todavía no resuelta: ¿se necesita hacer una coronariografía de forma rutinaria a los enfermos estables tras la terapia fibrinolítica?
La intervención dietética intensiva puede reducir en aproximadamente un 30% el colesterol total y el LDL-colesterol. Jenkins y cols, en un estudio publicado recientemente en la revista JAMA, demuestran que la terapia dietética intensiva a base de esteroles vegetales, proteina de soja, fibra soluble y almendras) es tan efectiva en reducir los niveles de colesterol como la dosis inicial de una estatina (lovastatina 20mg/día) asociada a una dieta pobre en grasas saturadas. Estos resultados son muy importantes debido al coste y posibles efectos secundarios de las estatinas.
El efecto de los IECAs en los pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal no es fácil de determinar debido a que en los estudios clínicos realizados los criterios de exclusión por IR se basaban en las cifras de creatinina sérica y no en las de filtrado glomerular, porque solo una pequeña proporción de los pacientes incluidos en estos estudios tenían una creatinina sérica superior a 2 mg/dL y porque la mayoría de los estudios no reportaron un análisis de subgrupos basado en la función renal.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se asocian a peores resultados en pacientes con insuficiencia cardiaca debido a que se oponen a los efectos beneficiosos de los IECAs al inhibir la producción local de prostaciclina. Los pacientes con perfusión renal reducida debido a hipovolemia o a insuficiencia renal son los que tienen mas riesgo de efectos adversos si se usa a la vez un IECA y un AINE.
Las guías de práctica clínica ACC/AHA sobre cirugía de la insuficiencia mitral (IM) crónica severa no isquémica son complejas y consideran 11 categorías clínicas distintas de pacientes. Entre las categorías en las que existe todavía evidencia controvertida o divergencia de opinión sobre los beneficios de la cirugía (indicación clase II) figuran la de los pacientes asintomáticos con FE ligeramente deprimida (0.50 a 0.60) o con FE normal pero con diámetro telesistólico entre 45 y 55 mm (categoría 7, indicación clase IIa) y la de los pacientes asintomáticos con FE normal con alta probabilidad de que pueda efectuarse una reparación valvular en vez de un reemplazo valvular (categoría 9, indicación clase IIb). En el pasado, retrasar demasiado la cirugía, especialmente en pacientes en los que no es factible o falla la reparación valvular, ha conducido con frecuencia a un resultado poco satisfactorio. Se necesita, por tanto, resolver la incertidumbre sobre la necesidad de la cirugía en estas 2 categorías de pacientes, sobre todo si su diámetro telesistólico es de 45 a 55 mm, un tamaño considerado peligroso por algunos investigadores.
Se estima que alrededor del 20% de los pacientes que sufren un síndrome coronario agudo (SCA) tienen síntomas depresivos tras el mismo. La depresión mayor triplica la morbimortalidad de estos pacientes. El estudio SADHART demostró que el tratamiento con sertralina se asociaba a una reducción no significativa de la morbimortalidad en pacientes con SCA y depresión.
En los últimos años se ha confirmado la existencia de la miocardiopatía diabética, entidad distinta a la miocardiopatía dilatada isquémica secundaria a enfermedad coronaria de los vasos epicárdicos causada por la diabetes. Su diagnóstico, en estadíos preclínicos, sigue siendo un desafío. Recientemente, Fang y cols han publicado un estudio en la revista JACC en el que encuentran que los pacientes diabéticos sin evidencia de afectación cardiaca tienen una velocidad miocárdica sistólica y protodiastólica máximas reducidas, aunque con la dobutamina aumenta normalmente. Este estudio con Doppler tisular intenta resolver un problema todavía elusivo: el diagnóstico objetivo preclínico de la miocardiopatía diabética.
El pronóstico en los pacientes con síncope es variable y depende de la edad del paciente, de su estado de salud global y de la causa del síncope. En personas sanas, el síncope neurocardiogénico es una entidad benigna, aunque con una morbilidad significativa, especialmente en los ancianos. La tasa de mortalidad en pacientes con cardiopatía subyacente y síncope de causa cardiaca se ha cifrado en alrededor de un 30%.
Aunque en octogenarios cuidadosamente seleccionados se puede proceder con seguridad a la cirugía coronaria, la mayoría de ellos tienen comorbilidades serias que gravan notablemente el riesgo de la cirugía, lo que hace que los pacientes y sus familiares la descarten. Los procedimientos de revascularización percutánea son mas apetecibles tanto para los pacientes como para sus médicos. Pero ¿hasta que punto son seguras y efectivas las ICP en los octogenarios?.
Se estudiaron 49 pacientes con lesiones de novo o reestenosis intra-stent en injertos de safena sometidos a ICP y braquiterapia con catéter. Solo se produjeron 2 infartos no Q intrahospitalarios. A los 12 meses la tasa de eventos cardiacos adverosos mayores fue mayor en los pacientes con reestenosis intrastent que en los pacientes con lesiones de novo. Sin embargo, ningún paciente desarrolló una trombosis sintomática del stent.
Aproximadamente el 30% de las muertes en pacientes con LES se deben a causas cardiovasculares. Los factores de riesgo cardiovascular clásicos y la elevación crónica de los niveles de citokinas inflamatorias no explican completamente el riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular de estos pacientes. Otros factores como el anticoagulante lúpico tampoco acaban de justificarlo ya que el 40% de los pacientes con LES y anticoagulante lúpico no tienen trombosis y el 40% de los que desarrollan trombosis no tienen anticoagulante lúpico.
El primer estudio importante con los stent liberadores de rapamicina (RAVEL) demostró una tasa de reestenosis del 0% y permitió albergar la esperanza de que con estos stents se inhibía casi por completo la proliferación neointimal. Sin embargo, el estudio SIRIUS nos dejo claro que con los stents liberadores de fármacos antiproliferativos la reestenosis se reducía notablemente pero no se eliminaba.
Tradicionalmente se ha creido que el riesgo de TVP-TEP se concentra fundamentalmente en los pacientes quirúrgicos, como complicación perioperatoria. Sin embargo, numerosos estudios demuestran que el riesgo de TVP-TEP en pacientes hospitalizados en el área médica por enfermedades agudas (cardiacas, respiratorias, infecciosas e inflamatorias) es similar al de los pacientes quirúrgicos. Se estima que dos tercios de los episodios de TEP fatal se dan en pacientes no quirúrgicos.
Tradicionalmente, a los pacientes con enfermedad de tronco se les ha remitido a cirugía debido a que el ostium de la coronaria izquierda es muy fibrótico. En los estudios iniciales con angioplastia con balón era frecuente la muerte del paciente por cierre abrupto del vaso. Los resultados mejoraron con la introducción de los stents, pero la tasa de reestenosis intra-stent en los primeros meses hizo que la cirugía siguiera siendo el tratamiento de elección en este tipo de lesiones. En los estudios recientes realizados con el stent de sirolimus, la lesión de tronco ha sido habitualmente uno de los criterios de exclusión.
La norina-1 forma parte de una familia de proteinas de bajo peso molecular que son factores quimiotácticos y precursores de las citokinas. Cuando existe injuria tisular, por isquemia o por trauma quirúrgico, lo primero que sucede es la liberación de factores quimiotácticos. Estos factores activan las células endoteliales, los neutrófilos y los monocitos, que liberan citokinas como la interleukina-6. La interleukina-6 induce la síntesis hepática de la PCR y hace que las células endoteliales expresen moléculas de adhesión. Los neutrófilos y los monocitos se unen a estas moléculas de adhesión y penetran en los tejidos para reparar la injuria. Por tanto, los factores quimiotácticos son los primeros en liberarse en el tejido injuriado. Además, las nourinas son específicas del tejido que las libera, por lo que además de ser un marcador precoz de isquemia es específico del miocardio.
Los resultados de un subestudio del ensayo GUSTO IV, publicados recientemente en la revista Circulation, demuestran que la medición de los niveles séricos de la porción N terminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) tras el inicio de los síntomas permite valorar con precisión el riesgo de mortalidad a los 12 meses en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Este estudio incrementa la evidencia sobre la utilidad de la estrategia de determinar varios biomarcadores para mejorar la estratificación del riesgo de estos pacientes.
En un artículo recientemente publicado en la revista JACC, Pappone y cols presentan los resultados de un estudio prospectivo no aleatorizado que compara la ablación circunferencial de venas pulmonares con la terapia médica (mantenimiento del ritmo sinusal) en 1.171 pacientes con fibrilación auricular. Los end points del estudio fueron tasa de mortalidad a los 900 días, calidad de vida medida por un cuestionario de 36 preguntas (SF-36), morbilidad (insuficiencia cardiaca y eventos embólicos) y FA recurrente.
El NCEP ATP III propuso definir el síndrome X metabólico mediante 5 variables fáciles de medir ligadas todas ellas a la resistencia a la insulina: circunferencia de la cintura (o en su lugar, índice de masa corporal), triglicéridos, LDL-colesterol, glucemia en ayunas y tensión arterial. El paciente que tiene 3 de estas cinco características puede ser diagnosticado de síndrome metabólico. No se requiere la evidencia de resistencia a la insulina.
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