El estudio JUPITER, publicado el pasado mes de Noviembre en The New England Journal of Medicine replantea las decisiones en prevención primaria.
Es sabido que la mitad de los casos de infarto de miocardio o ictus ocurren en personas aparentemente sanas con niveles de colesterol LDL por debajo de los umbrales recomendados para su tratamiento. Las cifras elevadas de proteína C reactiva de alta sensibilidad (HS-PCR) han demostrado predecir eventos cardiovasculares futuros independientemente de las cifras de LDL colesterol. Las estatinas reducen los niveles de HS-PCR y el beneficio observado, tanto en prevención primaria como secundaria parece relacionarse no sólo con la reducción del colesterol LDL, si no también, con la reducción alcanzada en las cifras de HS-PCR.
Laterapia de resincronización cardiaca (CRT) con o sin desfibrilador implantable (ICD) mejora la calidad de vida, el grado funcional, la capacidad de ejercicio, la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) en clase funcional III y IV(ambulatorios) que tienen un QRS prolongado y disfunción ventricular sistólica. Sin embargo se desconoce si la CRT ofrece beneficio en pacientes con IC menos severa.
Son actuaciones clave, avaladas por una evidencia científica tan fuerte que su implementación debe ser sistemática en todos los pacientes con infarto agudo con ST elevado. Estas medidas no son equivalentes a las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica. Las Guías identifican actuaciones que deben aplicarse habitualmente a los pacientes con una patología, con grados diversos de intensidad de la recomendación. Las actuaciones clave identifican aspectos del tratamiento que de no aplicarse al paciente indican que la asistencia médica no es buena.
Los pacientes con SCA tratados de forma óptima siguen teniendo una tasa alta de muerte/reinfarto hospitalaria (5-10%), en el primer mes tras el alta (5-10%) y en el primer año. Los estudios WARIS-2 (con warfarina) y ESTEEM (con ximelagatram) han demostrado que tras un SCA, la asociación de anticoagulante oral mas aspirina es superior a aspirina solo. En el estudio ATLAS ACS TIMI-46 (fase 2) se investigó que dosis de rivaroxaban (inhibidor oral directo del factor Xa) puede ser segura y efectiva para ser asociada a aspirina y clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo.
Numerosos estudios aleatorizados y varios metaanálisis de los mismos han demostrado claramente que la estrategia invasiva (coronariografía sistemática y revascularización percutánea o quirúrgica) es superior a la estrategia conservadora (o invasiva selectiva, coronariografia y revascularización solo en pacientes con isquemia recurrente espontánea o provocada en la prueba de esfuerzo) en los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). Sin embargo, el tiempo desde el ingreso a la realización de la ICP ha sido muy variable en los distintos estudios. En el ICTUS fue de 23 horas, en el TACTICS TIMI de 24 horas, en el RITA 3 de 72 horas y en el FRISC II de 96 horas. Se desconoce cúal es el momento óptimo para hacer la ICP en estos pacientes. El objetivo del estudio TIMACS fue determinar si la estrategia invasiva precoz (<24h) es superior a la estrategia invasiva tardía (>36 horas).
Un subanálisis del estudio ACTIVE W, que comparó la eficacia de la anticoagulación oral crónica (AOC) frente a aspirina más clopidogrel (AAS-C) en prevenir fenómenos embólicos en pacientes con fibrilación auricular (FA), sugiere que en aquellos pacientes anticoagulados cuyo INR está fuera de rango más del 40% del tiempo la AOC pierde su beneficio sobre la doble antiagregación.
Ensayo clínico que evaluó si la realización de entrenamiento físico podría reducir mortalidad y hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC)Un programa de ejerciciofísico estructurado es seguro en pacientes con IC y además mejora su calidad de vida. Mientras que varios estudios sugerían que el ejercicio podía ser beneficioso en reducir síntomas en pacientes con IC, ninguno había demostrado reducción en hospitalizaciones o mortalidad.
La proteina C reactiva de alta sensibilidad es un marcador de inflamación. Sus niveles elevados predicen de forma independiente eventos cardiovasculares futuros. Las estatinas reducen los niveles de colesterol y los de proteína C reactiva. Parece lógico pensar que las personas con proteína C reactiva elevada pero con colesterol normal pueden beneficiarse también del tratamiento con estatinas.
La muerte súbita (MS) cardíaca post-infarto de miocardio (IM) no se ha evaluado recientemente en la población general y los datos existentes son bastante antiguos. Este trabajo pretende analizar si ha habido cambios en la incidencia de MS post-IM en poblaciones no seleccionadas y si existen nuevos marcadores de riesgo.
Es el tercer estudio a gran escala que analiza el efecto de un fármaco que inhibe el sistema renina angiotensina aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca diastólica. Los previos fueron el CHARM-Preserved con candesartan y el PEP-CHF con perindopril y su resultado también fue negativo. En los tres estudios el fármaco estudiado se administró a pacientes que con frecuencia ya tomaban algún fármaco inhibidor del mismo sistema neurohormonal para su hipertensión.
El registro suizo AMIS incluto entre 1997 y 2006 a mas de 23.600 pacientes con SCA. Pese a que la prevalencia de shock cardiogénico al ingreso permanece estable (2.3%), el inicio de shock durante la hospitalización se ha reducido en un 75% (del 10.6% al 2.7%). La menor prevalencia del shock en los pacientes con SCA se atribuye fundamentalmente a la ICP primaria y a la administración de estatinas.
La subdivisión del SCR en 5 subtipos diferentes parece clarificar las estrategias diagnósticas y terapeúticas ante este síndrome. En el tipo 1 o SCR agudo un deterioro rápido de la función cardiaca (insuficiencia cardiaca aguda) conduce a una injuria renal aguda (insuficiencia renal aguda). En el tipo 2 (SCR crónico) las anomalías crónicas de la función cardiaca (insuficiencia cardiaca congestiva crónica) causan disfunción renal crónica progresiva. El síndrome cardiorrenal tipo 3 (síndrome renocardiaco agudo) se caracteriza por un empeoramiento primario y abrupto de la función renal (por ejemplo, injuria renal aguda, isquemia, glomerulonefritis aguda..) que conduce a una disfunción cardiaca aguda (insuficiencia cardiaca, arritmia, isquemia). El SCR tipo 4 (síndrome renocardiaco crónico) se caracteriza por la existencia de una nefropatía crónica (por ejemplo, glomerulonefritis crónica) que contribuye a una función ventricular deprimida, hipertrofia ventricular, disfunción diastólica y/o riesgo incrementado de eventos cardiacos adversos. El SCR tipo 5 (SCR secundario) se caracteriza por la presencia de disfunción combinada cardiaca y renal debida a un transtorno sistémico agudo o crónico (sepsis, diabetes, amiloidosis, vasculitis, lupus, sarcoidosis).
El aislamiento de venas pulmonares parece superior a la ablación del nodo aurículo-ventricular con implante de marcapasos biventricular en pacientes con fibrilación auricular refractaria e insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular severa.
Se ha dicho que estudios recientes (AFFIRM, RACE)favorecen las terapias que controlan la frecuencia cardíaca sobre las que controlan el ritmo en los pacientes con fibrilación auricular (FA). No obstante, de estos estudios se excluyó a aquellos pacientes en que sus médicos creían indicada a priori una estrategia de control del ritmo; por otro lado, subanálisis posteriores mostraron que el ritmo sinusal per se sí se asocia a mejorías en la supervivencia, siendo el mantenimiento del mismo con fármacos antiarrítmicos (FAA) lo que hace desaparecer el beneficio (por baja eficacia y efectos secundarios).
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