Este didáctico artículo revisa las evidencias existentes actualmente sobre la eficacia e indicaciones del desfibrilador automático implantable en pacientes con infarto de miocardio previo, centrándose en la prevención primaria de muerte súbita en presencia de factores de alto riesgo.

Las personas que sobreviven a un infarto de miocardio (IM) tienen un mayor riesgo de muerte súbita (MS), sobre todo por la aparición de arritmias ventriculares. Aquellos con remodelado ventricular o insuficiencia cardíaca presentan un riesgo más elevado. Desde los años 80 se sabe que la disfunción ventricular sistólica tras un IM, evaluada en forma de fracción de eyección ventricular izquierda (FE), y las arritmias ventriculares espontáneas son factores predictores de MS y muerte global. En base a ello se realizaron estudios para evaluar la eficacia de los fármacos antiarrítmicos en la prevención de MS, pero los resultados deletéreos de los fármacos Ic (CAST) y neutros de la amiodarona (EMIAT, CAMIAT) hicieron centrar la atención en los desfibriladores automáticos implantables (DAI).
El beneficio del DAI como prevención secundaria en pacientes con IM previo y arritmias ventriculares malignas fue rápidamente puesto de manifiesto en base a tres ensayos clínicos (AVID, CIDS, CASH). Sin embargo, el papel en la prevención primaria (pacientes sin arritmias ventriculares previas) ha sido más difícil de definir y, de hecho, aun no está del todo establecido cómo identificar a aquellos pacientes que de verdad se beneficiarán del implante de estos dispositivos.
Tras analizar brevemente los resultados de los principales estudios publicados hasta la fecha sobre este tema (MADIT, MUSTT, MADIT-2, SCD-HeFT, DINAMIT) y comentar las indicaciones que establecen el Medicare y las actuales Guías internacionales sobre Arritmias Ventriculares y Muerte Súbita, el autor realiza un análisis crítico de los predictores de muerte súbita contemplados en los citados estudios. Aunque todos incluyeron sólo a pacientes con función ventricular deprimida, el punto superior de corte de la FE varió de unos a otros entre 30 y 40%. Sin embargo, subanálisis posteriores del SCD-HeFT, MADIT y MADIT-2 sugieren que los pacientes con FE>30% no se beneficiaron del implante de DAI. La presencia de insuficiencia cardíaca aumenta la probabilidad de que el paciente se beneficie de un DAI, de tal manera que en aquellos pacientes con indicación dudosa en base a su FE, la insuficiencia cardíaca  constituye un factor a favor del implante de DAI.
Un subestudio inicial del MADIT-2 encontró que los pacientes con QRS estrecho (<120 ms) no se habían beneficiado del DAI. Sin embargo, los resultados del SCD-HeFT y otros trabajos posteriores han rechazado este criterio.
El DINAMIT demostró que el implante de DAI en los primeros 40 días post-IM no producía beneficios, probablemente porque muchos pacientes con disfunción ventricular inicial mejoran parcial o totalmente en los primeros meses. En sentido contrario, subanálisis de todos los ensayos clínicos citados sugieren que aquellos pacientes en los que el IM ocurrió 3, 4 ó más años antes del implante se benefician igualmente del mismo.
En general, el gran problema actual es que los distintos factores de riesgo de MS estudiados poseen un valor predictivo negativo alto pero positivo muy bajo, por lo que es evidente la necesidad de encontrar nuevos marcadores que permitan identificar con más precisión a aquellos pacientes que realmente se beneficiarán del implante de un DAI como prevención primaria. En espera de ello, el autor recomienda el implante de DAI en los siguientes términos:
- FE >35%: actualmente no pueden ser considerados candidatos a implante de DAI
- FE 25-35%: implante de DAI en presencia de otros factores (insuficiencia cardíaca, taquicardia ventricular no sostenida espontánea o sostenida en estudio de inducción, QRS prolongado).
- FE <25%: implante de DAI, incluso en ausencia de otros factores pronósticos.

Por último, recuerda que hasta la fecha no hay evidencia de que pacientes en clase IV de la NYHA o aquellos con insuficiencia renal moderada-severa se beneficien de esta terapia.

Robert J. Myerburg. Implantable Cardioverter-Defibrillators after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2008;359:2245-53.[Pub Med][Texto completo]

Autor: NM