Haffner y cols sugirieron en 1998 en un estudio publicado en el New England Journal of Medicine que un paciente con diabetes tiene un riesgo de muerte por cardiopatía isquémica tan alto como el de un enfermo con antecedentes de infarto de miocardio. Un estudio escocés de cohortes reciente sugiere que la ausencia de diferencia de riesgo cardiovascular entre estos grupos de pacientes podía deberse a la falta de poder estadístico del citado estudio.
Terapia hormonal sustitutiva en la prevención primaria cardiovascular A pesar de años de evidencia observacional acumulada, el balance de riesgos y beneficios de la terapia hormonal sustitutiva (THS) en las mujeres posmenopaúsicas sanas sigue siendo incierto. El objetivo del estudio WHI (Women´s Health Initiative) fué valorar los beneficios y riesgos de la terapia hormonal sustitutiva en mujeres posmenopaúsicas sanas.
En el estudio ASPECT-2 (Antithrombotics in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis-2) se comparó la anticoagulación intensa con cumarina (INR 3.0 a 4.0) y la anticoagulación moderada con cumarina (INR 2.0 a 2.5) mas aspirina (100 mg) con la aspirina (100 mg) en 999 pacientes que habrían sufrido un infarto o una angina inestable en las 8 semanas previas. El seguimiento se prolongó hasta un máximo de 26 meses. El end point primario combinado era la tasa de muerte, infarto o ictus.
Se estima que aproximadamente el 30% de los pacientes con infarto agudo tienen mas de 75 años de edad. La mortalidad de los pacientes ancianos con infarto agudo es mayor que la de los pacientes mas jóvenes. En la mayoría de los estudios de las terapias de reperfusión se ha excluido a los pacientes ancianos o representan una pequeña minoría de la población estudiada.
La angioplastia primaria reduce la tasa de isquemia recurrente, reinfarto, ictus y muerte comparada con el tratamiento fibrinolítico en pacientes con infarto agudo con ascenso del ST. Sin embargo, la terapia trombolítica sigue siendo la mas utilizada debido fundamentalmente a que la mayoría de los centros no disponen de la capacidad para realizar ACTP primaria.
La terapia trombolítica es una alternativa aceptable en la mayoría de pacientes, pero no es la ideal en pacientes de alto riesgo. La edad avanzada, el infarto anterior, la taquicardia, la hipotensión y la insuficiencia cardiaca se asocian con una mortalidad precoz que oscila entre el 10% y el 58% en pacientes tratados con trombolisis. Algunos estudios han sugerido que en estos pacientes de alto riesgo, la angioplastia primaria es claramente superior al tratamiento trombolítico. Sin embargo, ninguno de estos estudios ha considerado el traslado de los pacientes desde un hospital comunitario a otro terciario donde se pueda realizar la angioplastia primaria, lo que retrasa significativamente el tiempo hasta la reperfusión. El estudio Air PAMI (Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) se diseñó para determinar la mejor estrategia de reperfusión en pacientes con infarto agudo de alto riesgo en hospitales sin capacidad para hacer angioplastias primarias. Se desconoce si las ventajas de la angioplastia primaria sobre la trombolisis se pierden si el paciente es transferido a otro hospital para hacerla, con el consiguiente retraso en conseguir la reperfusión.
En el Air PAMI se asignó al azar a 138 pacientes con infarto agudo de alto riesgo (edad superior a 70 años, infarto anterior, clase Killip II/III, frecuencia cardiaca por encima de 100 o TA sistólica inferior a 100 mm Hg) que eran candidatos a terapia trombolítica a traslado a otro centro para hacer una angioplastia primaria o a trombolisis in situ.
El tiempo hasta la aplicación de la terapia de reperfusión se retrasó significativamente en el grupo trasladado (155 vs 51 min; P<0.00001), sobre todo debido a la preparación del traslado (43 min) y al traslado en si por tierra o por vía aérea (26 min). Los pacientes trasladados tenían una menor duración de la estancia hospitalaria (6.1 4.3 vs 7.5 4.3; P=0.015) y menos isquemia recurrente (12.7% vs 31.8%; p=0.007). A los 30 días, el grupo trasladado tenía un 38% menos de eventos cardiacos adversos mayores (muerte, reinfarto no fatal o ictus incapacitante), aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística, probablemente por el pequeño tamaño de la muestra (8.4% vs 13.6%; P=NS).
Se concluye que los pacientes con infarto agudo de alto riesgo en hospitales sin intervencionismo coronario pueden tener un mejor pronóstico cuando se les traslada para hacer una angioplastia primaria que cuando se les administra un trombolítico in situ. Sin embargo, dado el pequeño tamaño de la muestra, se precisan mas estudios para que esta conclusión provisional adquiera el rango de definitiva. El notable retraso del traslado sugiere que la mejor estrategia es dirigir los pacientes directamente desde su domicilio al centro terciario, sin pasar por el hospital comunitario.
Una cuestión que se plantea es si debe darse una dosis reducida de trombolítico con un antagonista IIb/IIIa o heparina en el hospital comunitario antes del traslado para "facilitar" la angioplastia primaria. Hasta la fecha se han realizado dos estudios aleatorizados (PRAGUE y LIMI) que no han encontrado ningun beneficio con este pretratamiento y si un ligero aumento de la incidencia de hemorragias.
Grines CL et al. A randomized trial of transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis in patients with high-risk myocardial infarction. The Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study. J Am Coll Cardiol 200239:1713-9). [PubMed]
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La insuficiencia cardiaca está alcanzando proporciones epidémicas. Los gastos condicionados por la atención a los pacientes con ICC son enormes y sobre todo se deben a las hospitalizaciones frecuentes requeridas por estos enfermos. La ICC es la principal causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años en los paises industrializados. La tasa de rehospitalización por insuficiencia cardiaca a los 6 meses del alta se aproxima al 50%.
La hipertensión arterial (HTA) es la causa mas común de consulta médica. A pesar de los riesgos asociados con la HTA, solo un pequeño porcentaje de pacientes hipertensos tienen su TA perfectamente controlada. Entre 1991 y 1994, solo el 27.4% de los hipertensos norteamericanos, de edades comprendidas entre los 18 y los 74 años, tenían una TA inferior a 140/90 mm Hg, que es el objetivo estándar para la mayoría de hipertensos. Solo un 11% de los pacientes hipertensos diabéticos tenían una TA inferior a 130/85 mm Hg, que es el objetivo fijado por el JNC VI.
Los pacientes con HTA estadíos 2 o 3 del JNC VI (TA sistólica igual o superior a 160 mm Hg o TA diastolica igual o superior a 100 mm Hg) y los considerados de alto riesgo (diabéticos y pacientes con enfermedad cardiovascular clínica) deben recibir terapia antihipertensiva, además de las modificaciones pertinentes del estilo de vida.
El RENEWAL combina los datos de dos estudios: uno norteamericano (Randomized Etanercept Noth American Strategy to Study Antagonism of Cytokines, RENAISSANCE) y otro europeo-australiano (Research into Etanercept: Cytokine Antagonism in Ventricular Dysfunction, RECOVER). Ambos estudios fueron detenidos prematuramente ante la ausencia de beneficios clínicos en los pacientes tratados con etanercept.
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