Los pacientes con HTA estadíos 2 o 3 del JNC VI (TA sistólica igual o superior a 160 mm Hg o TA diastolica igual o superior a 100 mm Hg) y los considerados de alto riesgo (diabéticos y pacientes con enfermedad cardiovascular clínica) deben recibir terapia antihipertensiva, además de las modificaciones pertinentes del estilo de vida.

Las modificaciones del estilo de vida incluyen la pérdida de peso en los pacientes obesos, no beber mas de 2 bebidas alcohólicas por día y limitar la ingesta de sodio a menos de 100 mmol/día.

Tres clases de fármacos antihipertensivos reducen los eventos cardiovasculares y la mortalidad cuando se usan como terapia inicial de la HTA: las tiazidas, los betabloqueantes y los inhibidores ECA. Los calcioantagonistas reducen la mortalidad y morbilidad debidas a ictus en hipertensos ancianos en ausencia de proteinuria. Por tanto, los calcioantagonistas son muy útiles para asociar a cualquiera de los demás fármacos citados, ya que en los hipertensos de alto riesgo suelen precisarse un promedio de 3 fármacos para conseguir la TA objetivo.

En el hipertenso con cardiopatís isquémica, los betabloqueantes sin actividad simpaticomimética intrínseca son los fármacos de primera elección. Los inhibidores ECA son los fármacos de primera elección en los pacientes hipertensos con cardiopatía isquémica que no toleran los betabloqueantes. Los calcioantagonistas (a excepción de las dihidropiridinas de acción corta) son excelentes fármacos para asociar a los anteriores si se precisa, aunque no alteran favorablemente la historia natural del hipertenso con enfermedad coronaria.

En el diabético tipo 2 con proteinuria, solo los antagonistas de la angiotensina II (ARA-II) reducen el riesgo de desarrollar nefropatía terminal o aumentos sustanciales de la creatinina. En el diabético tipo 2 con microalbuminuria y en el diabético tipo 2 sin proteinuria debe administrarse un inhihidor ECA o un ARA-II. En el diabético tipo 1 (con o sin proteinuria) debe administrarse un inhibidor ECA. En el paciente no diabético con insuficiencia renal, el antihipertensivo de primera elección es el inhibidor ECA (o el ARA-II si no se tolera el inhibidor ECA).

En el hipertenso anciano, la terapia antihipertensiva debe centrarse en la TA sistólica (mas que en la diastólica) o en la diferencia entre las dos (tensión diferencial). El JNC VI recomienda los diuréticos como terapia de primera elección en el anciano. En esta población, se ha cuestionado el uso de betabloqueantes, salvo que exista cardiopatía isquémica.

En el embarazo, los antihipertensivos de elección son el labetalol, la metildopa y los calcioantagonistas. En el paciente prostático, los alfabloqueantes deben asociarse a algún otro fármaco de primera elección.

Garg J et al. Evaluation and treatment of patients with systemic hypertension. Circulation 2002;105:2458-61.