La insuficiencia cardiaca está alcanzando proporciones epidémicas. Los gastos condicionados por la atención a los pacientes con ICC son enormes y sobre todo se deben a las hospitalizaciones frecuentes requeridas por estos enfermos. La ICC es la principal causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años en los paises industrializados. La tasa de rehospitalización por insuficiencia cardiaca a los 6 meses del alta se aproxima al 50%.
El modelo usual de asistencia a los pacientes dados de alta con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, basado en revisiones episódicas y breves, en las que se presta poca atención a los factores modificables que precipitan las rehospitalizaciones, conduce a una tasa de rehospitalización inaceptablemente alta. Se cree que hasta 2/3 de las rehospitalizaciones por ICC se pueden prevenir. Las causas mas comunes de estas rehospitalizaciones evitables son la falta de cumplimiento del tratamiento y del régimen dietético por parte del paciente y el fallo en buscar tratamiento precoz cuando los síntomas empeoran. Otros factores modificables comunes que causan exacerbaciones evitables de la ICC son la falta de un plan de revisiones coherente, la ausencia de apoyo social y el fallo en tratar o subsanar factores como los deterioros cognitivos, la depresión y otras comorbilidades.

Como el modelo asistencial usual de la ICC es inadecuado para la mayoría de los pacientes, se han buscado alternativas. Básicamente, se han investigado 2 tipos de alternativas: las clínicas especializadas en insuficiencia cardiaca y las intervenciones a domicilio. Todos estos programas, con independencia de su tipo, han demostrado resultados positivos. Disminuyen el número de hospitalizaciones, reducen los gastos sanitarios y mejoran clase funcional y la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, ninguno de estos programas ha demostrado hasta ahora un impacto sobre la supervivencia, aunque la mayoría de los estudios no han incluido el suficiente número de pacientes ni han tenido un seguimiento lo suficientemente largo como para poder demostrar un beneficio de supervivencia.

Stewart y cols han publicado recientemente en la revista Circulation un estudio aleatorizado y controlado, que demuestra que los pacientes con ICC sometidos a un programa de intervención especializada domiciliaria (visita de una enfermera especializada a las 1-2 semanas del alta para evaluar asistencia social, grado del cumplimiento del tratamiento y otros factores que pudieran conducir a la exacerbación de la ICC) tienen una mejor supervivencia y menos hospitalizaciones tras 4,2 años de seguimiento que los pacientes sometidos a los cuidados habituales (supervivencia media libre de eventos de 7 meses vs 3 meses; supervivencia media de 40 meses vs 22 meses).

Los resultados de este estudio sugieren que el manejo adecuado de los pacientes dados de alta con el diagnóstico de ICC debe incluir algún tipo de programa de tratamiento ambulatorio a domicilio. Estos programas impactan de forma favorable la historia natural de la insuficiencia cardiaca. No existen datos para decir si los modelos de las clínicas de ICC son mejores o peores que los modelos basados en las visitas a domicilio o si un determinado tipo de enfermos se beneficia mas con un modelo que con otro. Tampoco se han comparado los modelos basados en el médico con los modelos basados en la enfermera especializada. Tampoco se sabe cúal es la intensidad óptima de intervención que se necesita. Por último, se desconoce qué tipo de pacientes son los que mas se benefician de estos programas. Se cree que los pacientes de alto riesgo, con poco soporte social, ingresos bajos o mala calidad de vida son los que mas se benefician. El estudio Vaterans Administrationás Quality Enhancement Research Initiative (QUERI) in Chronic Heart Failure responderá a muchas de las interrogantes planteadas.

Puede concluirse que existe una evidencia científica sólida que sugiere que los programas de tratamiento pos-alta de los pacientes con ICC previenen las rehospitalizaciones y mejoran la clase funcional y la calidad de vida de los pacientes. El estudio de Stewart demuestra que estos programas pueden también prolongar la vida. Si los resultados de este estudio se confirman en otros estudios mas amplios, se tendrán no solo razones económicas sino médicas para enrolar a los pacientes con ICC en este tipo de programas.

Moser DK et al. Improving outcomes in Heart Failure. Itás not unusual beyond usual care. Circulation 2002;105:2810-12.
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