En un estudio presentado en el Congreso de la ACC, 162 pacientes con resistencia al clopidogrel (definida como un índice VASP superior al 50% tras una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel) sometidos a ICP no urgente por angina estable o SCASEST fueron aleatorizados a un grupo control o a recibir dosis adicionales de clopidogrel de 600mg cada 24 horas hasta que su índice VASP bajara del 50% o hasta recibir una dosis total máxima pre-ICP de 2400 mg de clopidogrel. En 67 pacientes se pudo vencer la resistencia al clopidogrel administrando una dosis media de 1620 mg (el índice VASP bajó de 69.2 a 37.6); en 11 pacientes se mantuvo la resistencia al clopidogrel pese a administrar una dosis total de 2400mg pre-ICP.
El beneficio del trombolítico fue independiente de la severidad basal del ictus. No se registraron casos de hemorragia cerebral sintomática en los pacientes tratados con trombolítico pese a la terapia antitrombótica administrada durante el cateterismo (las tasas de hemorragia cerebral sintomática en los ensayos de terapia trombolítica de los ictus son de 6.4% para la terapia intravenosa y de 10.0% para la terapia intraarterial). A destacar que la tasa de hemorragia cerebral asintomática diagnosticada por TAC fue siginificativamente mayor en los pacientes tratados con trombolítico (25% vs 6%).
En los pacientes con FA anticoagulados existen pocos datos para guiar la terapia antitrombótica cuando son sometidos a la implantación de un stent. En la prevención del tromboembolismo en pacientes con FA, el sintrom no puede sustituirse ni por aspirina sola (ratio de riesgo 0.4 con sintrom vs aspirina; reducción absoluta del riesgo de 1% anual) ni por aspirina mas clopidogrel (ratio de riesgo 0.4 con sintrom vs aspirina + clopidogrel).
El metaanálisis incluye 6 estudios con unos 3500 pacientes en ritmo sinusal. Tres estudios investigaron el uso de estatinas en pacientes con historia de FA paroxística o persistente revertidos a ritmo sinusal con cardioversión eléctrica. Los otros estudios investigaron el uso de las estatinas en la prevención primaria de la FA en pacientes sometidos a cirugía cardiaca y en pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo. El seguimiento osciló entre las 3 y las 26 semanas y en cinco de los seis estudios se administró atorvastatina.
Sheehy y cols analizaron los patrones de prescripción del clopidogrel y la mortalidad entre mas de 13.000 pacientes sometidos a implantación de un stent coronario en la provincia de Quebec entre enero del 2000 y septiembre del 2004. Durante ese periodo, las prescripciones de clopidogrel estuvieron sometidas a un proceso de autorización previa que tardaba 48 horas antes de que se notificase a la farmacia que la prescripción estaba cubierta. Esto se tradujo en que un 8.6% de los pacientes solventasen el problema con 5 días de retraso y que un 11.5% de enfermos nunca llegasen a tomar el clopidogrel. La mortalidad se incrementó desde un 3.0% hasta un 4.5% si se retrasaba la toma del clopidogrel y hasta un 7% si no se tomaba clopidogrel.
A los 600 pacientes con infarto agudo con elevación del ST de alto riesgo incluidos en el estudio se les administró reteplase (mitad de dosis) mas abciximab. Luego se les aleatorizó a ICP inmediata rutinaria o a terapia conservadora excepto en aquellos en que se precisase una ICP de rescate (por no conseguirse la reperfusión con el fibrinolítico) o que mostrasen deterioro hemodinámico. En el grupo asignado a ICP inmediata rutinaria se hizo ICP en el 85.6% de los casos, frente a solo un 30.3% de ICP de rescate en el otro grupo. La tasa de muerte, reinfarto o isquemia refractaria (end point primario) se redujo significativamente con la estrategia de ICP rutinaria inmediata, que también aumentó, aunque no significativamente, la tasa de hemorragia mayor.
Las guías de práctica clínica recomiendan la terapia con clopidogrel durante al menos un mes e idealmente durante un año en los pacientes con síndrome coronario agudo tratados médicamente o con un stent no recubierto y durante al menos un año en los pacientes tratados con un stent recubierto. Debido a que se ha descrito un efecto rebote con otros fármacos antitrombóticos, los autores examinaron la incidencia y cronología de muerte o infarto tras suspender el clopidogrel en 3137 pacientes con SCA dados de alta en 127 hospitales de Veteranos entre 2003 y 2005. La mitad de los pacientes habían recibido tratamiento médico y en la otra mitad se había implantado un stent.
La obstrucción microvascular, causada por embolización de material de la placa ateromatosa y partículas trombóticas, causa una reducción de la perfusión miocárdica y se asocia a un aumento del tamaño del infarto y de la mortalidad. Se han desarrollado diversos dispositivos para proteger la microcirculación, algunos de los cuales han sido de cierta utilidad.
Son los resultados a los 18 meses de un registro que incluye a todos los pacientes con doble o triple vaso sometidos a estos procedimientos en el estado de Nueva York desde Octubre de 2003 a Diciembre de 2004. La necesidad de repetir la revascularización fue también menor con la cirugía. Hasta que se publiquen los resultados de los estudios FREEDOM, SYNTAX y VA CARDS, en estos pacientes se debe optar por la cirugía segun los autores de este estudio. Sin embargo, se advierte que hay que interpretar con cautela los datos procedentes de cualquier registro porque no se sabe si los pacientes fueron sometidos a ICP porque el riesgo de la cirugía era demasiado alto y si se hizo una revascularización completa con la ICP. Por otro lado, en el registro no se incluyeron a los pacientes con lesión de tronco.
El end point primario fue la FE, la capacidad funcional y el grado de angina a los 12 meses. Los end points secundarios fueron eventos adversos CV mayores, duración de la estancia hospitalaria y supervivencia. Se utilizó la mamaria interna izquierda en el 79% de los pacientes y solo se puso un DES en vasos de menos de 3.8 mm.
En una Perspectiva sobre los stents recubiertos que se publica en la revista Annals of Internal Medicine los autores creen que los buenos datos sobre su eficacia y seguridad derivados del análisis crítico de la información de que se dispone hasta la fecha no se están transmitiendo adecuadamente a los cardiólogos no intervencionistas ni a los pacientes, que siguen pensando que tienen un balace beneficio-riesgo cuando menos controvertido.
El uso de estatinas en ancianos con enfermedad coronaria sigue siendo bajo (solo las toman un 40-60% de los pacientes con indicación de tomarlas). Esta infrautilización se debe a los resultados del estudio PROSPER que no pudo demostrar la reducción de la mortalidad total con estatinas en pacientes de 70 a 82 años con enfermedad coronaria o riesgo CV alto.
La aspirina es un tratamiento esencial en el infarto agudo con elevación del ST. Muchos de los datos que avalan su uso proceden del estudio ISIS-2 que demostró que una dosis de 162.5 mg reducía la mortalidad cardiovascular a las 5 semanas en un 23%, lo que motivó que su administración a esta dosis recibiese una recomendación clase I con nivel de evidencia A en las guías AHA-ACC. La dosis de 325 mg tiene una recomendación clase I con nivel de evidencia C en las mismas guías debido a la pobreza de datos al respecto.
En el estudio de Larson publicado en JAMA se incluyeron 1345 pacientes diagnosticados por el médico de urgencias de infarto agudo con elevación del ST que los remitió directamente al laboratorio de hemodinámica sin consultar al cardiólogo. En el 14% de pacientes no se encontró en la coronariografía una arteria coronaria culpable del infarto; en el 9.5% de pacientes no existía enfermedad coronaria significativa.
Se insiste en que hay que recortar los tiempos hasta conseguir la reperfusión. Se prefiere la ICP primaria si se puede hacer en 90 minutos desde el primer contacto con el paciente. En caso de no poderse hacer una ICP primaria, la fibrinolisis se debe hacer en menos de 30 minutos. Para reducir los tiempos hasta la reperfusión se debe educar a los pacientes y trabajar con la urgencia extrahospitalaria y hospitalaria. Se necesita generalizar la realización de ECG en el ambito extrahospitalario. La decisión sobre el tipo de terapia de reperfusión la debe tomar el médico que primero contacta con el paciente y se debe activar al equipo de hemodinámica inmediatamente si se va a hacer una ICP primaria. Si falla la reperfusión con fibrinolitico, la ICP de rescate o la cirugía son indicaciones clase I, especialmente en pacientes con shock o con insuficiencia cardiaca.
Usando una base de datos de atención primaria del Reino Unido los autores identificaron a 11.115 pacientes con un primer infarto y a 9208 pacientes con un primer ictus, que habían tenido 326 y 260 infecciones respiratorias en el mes previo a su evento cardiovascular. Detectaron un riesgo incrementado de ambos eventos en los 7 días siguientes a la infección (odds ratio de 2.10 para el infarto y de 1.92 para el ictus). El riesgo era todavía mayor en los 3 días siguientes a la infección (OR de 3.75 y de 4.07, respectivamente). Pasado un mes apenas persistía incrementado el riesgo de eventos cardiovasculares.
La trombosis del stent cursa con muerte o infarto en el 64% de casos y muerte en el 9-45% de los casos. Ocho estudios observacionales han encontrado una mortalidad en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca pronto tras la implantación de un stent de 2.5-21.4%. Por tanto, existen buenas razones para retrasar la cirugía electiva hasta que el stent se haya endotelizado: 6 semanas con un stent no recubierto y 12 meses con un stent recubierto.
En el estudio MASTER I se incluyeron 654 pacientes con criterios MADIT-2 de implantación de DAI que estaban en ritmo sinusal. Se hizo un test de alternancia de la onda T con el dispositivo Cambridge Heart CH2000 o Heartwave, y luego se procedió a implantar el DAI. El seguimiento mínimo fue de 2 años. El test fue negativo en el 37% de los pacientes, positivo en el 51% e indeterminado en el 12%.
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