En el estudio UNLOAD se aleatorizaron 200 pacientes hospitalizados con IC aguda y signos clínicos de hipervolemia a terapia con ultrafiltración (sistema Aquadex, tasa 500 mL/h) o a terapia estándar con diuréticos iv. La ultrafiltración no tuvo un efecto significativo sobre el score de disnea a las 48 horas pero consiguió la eliminación de mas líquidos y una reducción significativa de la tasa de rehospitalización por IC a los 90 días asi como del número de días pasados en el hospital. La necesidad de diuréticos iv y de fármacos inotrópicos iv también se redujo con la ultrafiltración.
La fibrilación auricular posoperatoria causa deterioro hemodinámico, ictus, otros eventos embólicos, ansiedad, prolonga la estancia hospitalaria e incrementa los costes. La padecen un 30% de los pacientes sometidos a bypass, un 40% de los pacientes sometidos a reemplazo valvular y hasta un 50% de los pacientes sometidos a cirugía combinada coronaria y valvular.
El estudio STARS-BNP asignó al azar a 200 pacientes con ICC crónica en clase funcional 2-3 con FE inferior a 0.45 a una estrategia de tratamiento guiada por los niveles de BNP o a una estrategia de tratamiento clásica guiada por los signos y síntomas. La estrategia de incrementar las dosis de diurético. IECA y betabloqueante hasta conseguir un BNP inferior a 100 pg/mL se asoció a una disminución significativa de la tasa de muerte/hospitalización por ICC.
En el estudio se incluyeron 1156 pacientes con edema pulmonar cardiogénico agudo que se asignaron al azar a oxigenoterapia estándar, CPAP o a NIPPV, además del tratamiento convencional con nitratos y diuréticos. Tanto la CPAP como la NIPPV fueron significativamente mejores que la oxigenoterapia convencional en mejorar (reducir) la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca y la acidosis, pero ningúno de los dos tipos de ventilación no invasiva redujo la mortalidad a los 7 ni a los 30 días.
En el estudio piloto se incluyeron tan solo 110 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, FE inferior a 0.30 y clase funcional 3 NYHA. Se excluyeron los pacientes que ya estaban siendo tratados con estatinas, amiodarona o los portadores de DAI. Los pacientes incluidos tenían unos niveles de colesterol en rango de normalidad. La IC era isquémica en el 60% de los pacientes. El 80% de los enfermos tomaban betabloqueantes.
Además de contribuir al riesgo de aterosclerosis coronaria, las anomalías metabólicas asociadas con la diabetes también conducen a disfunción ventricular. Los mecanismos por los que la diabetes causa disfunción cardiaca están poco aclarados, aunque los estudios animales han sugerido que la disfunción sistólica y diastólica de la diabetes podrían deberse a la acumulación de lípidos en el miocardio y a una injuria lipotóxica al miocardiocito. La esteatosis cardiaca produce sustancias lipotóxicas que resultan en estrés oxidativo y pueden causar apoptosis. No se sabe, sin embargo, si este acúmulo miocárdico de lípidos es la causa o la consecuencia de la insuficiencia cardiaca en la diabetes tipo 2.
En el estudio GUSTO-1, 1891 pacientes de los 22.883 enrolados en hospitales de Estados Unidos tuvieron un shock cardiogénico que complicó su infarto agudo. La supervivencia a los 11 años de los pacientes sin shock fue de 67.3%, comparada con una supervivencia de tan solo el 27.8% en los pacientes con shock. Cuando se excluye del análisis a los pacientes que murieron en los primeros 30 días se observa que entre los 30 días y los 11 años la mortalidad entre los pacientes con shock y sin shock ya no era tan diferente.
El estudio incluyó 1376 pacientes con FE igual o inferior a 0.35 y clase funcional II-IV. También se incluyeron pacientes asintomáticos con antecedentes de hospitalización por insuficiencia cardiaca y FE igual o inferior a 25%. Todos tenían una antecedente de FA de mas de 6 horas de duración en los últimos 6 meses o un episodio de FA mas breve pero que requirió cardioversión eléctrica. En los pacientes aleatorizados a control del ritmo se hizo una cardioversión eléctrica en 6 semanas si no se conseguía el ritmo sinusal con fármacos antiarrítmicos.
En el estudio MASTER I se incluyeron 654 pacientes con criterios MADIT-2 de implantación de DAI que estaban en ritmo sinusal. Se hizo un test de alternancia de la onda T con el dispositivo Cambridge Heart CH2000 o Heartwave, y luego se procedió a implantar el DAI. El seguimiento mínimo fue de 2 años. El test fue negativo en el 37% de los pacientes, positivo en el 51% e indeterminado en el 12%.
Dos pequeños estudios aleatorizados en pacientes con miocardiopatía dilatada se unen a estudios observacionales previos y a la evidencia fisiopatológica para recomendar la adición de sildenafilo y quizá otros tipos de inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 a la terapia estándar de la insuficiencia cardiaca. En estos estudios, el sildenafilo mejoró significativamente el grado de disnea y la tolerancia al esfuerzo medida mediante el consumo máximo de O2 respecto al placebo.
El sistema de puntuación, basado en estas cinco variables clínicas (clase NYHA 3 o 4, Fibrilación auricular, QRS>120ms, edad>70 años y BUN>26mg%) estratificó bien el riesgo de MSC en los pacientes del grupo control del estudio MADIT-2 en el que se demostró que en los pacientes posinfarto con FE inferior a 0.30 el DAI implantado como prevención primaria reducía la mortalidad en un 31% a los 20 meses.
Síntomas o signos de insuficiencia cardiaca FEVI > 0.50 y Volumen td VI < 97/mL/m2 Evidencia de disfunción diastólica -PCPm > 12 mmHg o PtdVI > 16 mmHg o Tau > 48ms o b > 0.27 -E/E´> 15 -E/E´< 15 pero > 8 + NT-proBNP >220 pg/mL (o BNP > 200) -NT-proBNP >220 pg/mL (o BNP > 200) asociado a uno de los siguientes: E/A < 0.5 y DT > 280ms (mayores de 50 años) o Ard - Ad > 30ms o Volumen AI > 40 mL/m2 o
Masa VI > 149 g/m2 (mujeres 122) o Fibrilación auricular o
E/E´> 8
La disfunción sistólica VI severa se asocia con frecuencia a filtrado glomerular bajo debido a la reducción de la perfusión renal. A la inversa, el filtrado glomerular reducido se asocia con un riesgo incrementado de eventos cardiovasculares en la población general, en los pacientes con disfunción sistólica VI, en los pacientes con cardiopatía isquémica y en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Por otro lado, el empeoramiento de la función renal se asocia con un pronóstico adverso en los pacientes con insuficiencia cardiaca.
La insuficiencia cardiaca crónica se asocia con la denominada “epidemiología inversa”: el índice de masa corporal, la tensión arterial y la cifra de colesterol sérico se correlacionan inversamente con la mortalidad. Lo que no está aclarado es si estos factores son mediadores o simples marcadores de riesgo.
En el registro francés EVADEF se incluyeron 2418 pacientes a los que se les implantó un DAI entre 2001 y 2003. El seguimiento se prolongó hasta el 2005. Se registraron 274 muertes, de las cuales 115 (37.5%) fueron por ICC y 24 (13%) por parada cardiaca con disociación electromecánica. Otras causas de muerte fueron: arritmias fatales (6%), cáncer (11%), shock séptico (6.9%) y complicaciones derivadas del trasplante cardiaco (4.6%).
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