En un amplio estudio observacional publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine, se valoró el efecto de la intensidad de la anticoagulación sobre la frecuencia y severidad del ictus isquémico y la mortalidad a los 30 días posictus. Para ello, se examinó a una cohorte de 13.550 pacientes con fibrilación auricular no reumática. Durante el periodo del estudio, 596 pacientes sufrieron un ictus isquémico. De estos, 188 (32%) estaban tomando warfarina cuando sufrieron el ictus, 160 (27%) estaban tomando aspirina y 248 (42%) no tomaban ni aspirina ni warfarina.
Este estudio confirma lo que se ha sospechado durante muchos años y que había sido sugerido por un metaanálisis de fármacos antitrombóticos de mas de 200.000 pacientes y el estudio BRAVO. El estudio CURE, con sus mas de 12.000 pacientes, es el ensayo observacional mayor que compara diferentes dosis de aspirina. Los pacientes fueron divididos en tres grupos con dosis de aspirina diferentes: 100mg o menos (n=5320), 101mg a 199mg (n=3109) y 200mg o mas (n=4110).
Aunque la tasa de reestenosis a los 9 meses con el stent de paclitaxel en el TAXUS IV de 5.5% es ligeramente superior a la del stent de sirolimus en el estudio SIRIUS (3.2%), la tasa de reestenosis intra-segmento -que incluye además la que afecta a los bordes del stent- fue en el TAXUS del 7.9%, mas baja que la reportada en el SIRIUS.
Bottinger y cols, del Departamento de Anestesiología de la Universidad de Heidelberg, han conseguido demostrar en un estudio piloto una mejoría de la supervivencia de los pacientes que habían sufrido un episodio de muerte súbita cardiaca extrahospitalaria con la administración de un trombolítico y heparina, que la activación de la coagulación que ocurre durante la parada cardiaca y la reperfusión.
Los estudios previos habían demostrado que los inhibidores IIb/IIIa administrados antes de la ICP reducen significativamente el end point combinado de muerte/reinfarto/revascularización repetida. Ninguno de los estudios realizados tenía poder estadístico para detectar diferencias en mortalidad total. En 1998, en el metaanálisis de Kong solo se demostró una reducción significativa del end point combinado de muerte/reinfarto pero no de la mortalidad total.
Este estudio prospectivo controlado incluyó a 21 pacientes con ICC terminal de etiología isquémica. Catorce pacientes recibieron células madre mononucleares autólogas obtenidas de su cresta iliaca mediante inyección transendocárdica. Cuatro de los 5 pacientes que estaban en lista de espera de trasplante cardiaco antes de realizarse la terapia celular mejoraron tanto que ya no cumplen los requisitos para seguir estando en lista de espera. A los 4 meses, los pacientes tratados con células madre mostraron una reducción significativa del 71% del miocardio isquémico y un aumento significativo de la FE (de 20% a 29%). A los 12 meses, la FE se había incrementado hasta el 35%. No se registraron muertes en el grupo tratado ni arritmias significativas (que se buscaron). También se constató una mejoría significativa de la calidad de vida.
El registro RESEARCH (Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital) fué diseñado para evaluar la seguridad y eficacia del stent de sirolimus en todos los pacientes tratados con ICP con independencia de su presentación clínica y anatómica. Los datos se compararon con los de los pacientes tratados con un stent convencional antes de que se introdujera el stent de sirolimus.
El estudio RIBS asignó al azar a 450 pacientes con reestenosis intra-stent a implantación de un nuevo stent o a angioplastia con balón. La coronariografía cuantitativa a los 6 meses demostró un diámetro luminal medio ligeramente mayor en los pacientes tratados con un nuevo stent, aunque la tasa de reestenosis binaria fue similar en ambos grupos.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida mas común en los pacientes con insuficiencia cardiaca (ICC) y se asocia con un agravamiento del pronóstico. El estudio Val-HeFT evaluó la eficacia de la adición de valsartan a la terapia médica óptima en pacientes con ICC y demostró que el valsartan reduce el end point combinado de morbimortalidad pero no la mortalidad total.
El estudio SYST-EUR asignó a ancianos con hipertensión sistólica aislada a tratamiento antihipertensivo o placebo. El tratamiento se iniciaba con un calcioantagonista (nitrendipino), al que se asociaba en caso preciso enalapril y/o hidroclorotiazida. El estudio se detuvo prematuramente debido a la reducción significativa del end point primario (tasa de ictus).
Los estudios previos (PACT, SPEED y GRACIA-1) ya demostraron que la ICP facilitada es factible y segura. En el estudio GRACIA-2 se asignaron al azar 215 pacientes con infarto agudo a ICP primaria en 180 minutos desde el comienzo de los síntomas o a ICP facilitada (fibrinolisis inmediata con TNK, seguida de ICP en 3 a 12 horas desde el inicio de los síntomas). Los end points fueron el tamaño del infarto, la reperfusión miocárdica (flujo TIMI) y la tasa de hemorragia mayor. Los resultados en los 2 grupos fueron similares (Tabla).
El estudio EUROPA (European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) asignó al azar a 12.218 pacientes de 24 paises europeos con enfermedad coronaria estable no pendientes de revascularización y sin insuficiencia cardiaca clínica a tratamiento durante 4 años con perindopril (8mg/día) o con placebo, además de la terapia óptima.
El estudio CHARM enroló a 7601 pacientes con insuficiencia cardiaca tratada de forma óptima y los distribuyó en 3 grupos: 1) pacientes con disfunción sistólica VI que no toleraban los inhibidores ECA (CHARM Alternativo); 2) Pacientes con disfunción sistólica VI que ya tomaban inhibidores ECA (CHARM Añadido); y 3) Pacientes con función sistólica VI preservada (CHARM Preservado).
Las estrategias endovasculares intervencionistas no tienen aplicación clínica en el tratamiento de la disección tipo A (de aorta ascendente). Por el contrario, en la disección tipo B (de aorta torácica distal al origen de la subclavia izquierda) puede sellarse el desgarro de la íntima que sirve de puerta de entrada a la luz falsa mediante un stent recubierto de Dacron, con unos resultados a corto y largo plazo similares e incluso mejores que los de la cirugía.
Durante 2 décadas, el objetivo de la terapia de reperfusión en los pacientes con IAM con elevación del ST ha sido la restauración de un flujo epicárdico normal (flujo TIMI 3 en la arteria responsable del infarto). Sin embargo, en la actualidad se sabe que no todos los flujos epicárdicos TIMI 3 son iguales. La atención se ha desviado corriente abajo hacia la restauración de una perfusión miocárdica normal, con la que realmente se consiguen resultados clínicos óptimos.
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