El estudio encontró que la enoxaparina iv a la dosis de 0.5 mg/kg es mejor que la heparina no fraccionada (NF) en pacientes sometidos a ICP electiva ya que reduce significativamente la tasa de hemorragias mayores. La enoxaparina iv a dosis de 0.75 mg/kg (también investigada en el estudio) solo mostró una tendencia no significativa hacia una reducción de las hemorragias mayores. A destacar, sin embargo, que la enoxaparina a la dosis de 0.5 mg/kg se asocia a una tendencia no significativa hacia una mortalidad total mayor, motivo por el que el Comité de Datos y Seguridad detuvo esta rama del estudio anticipadamente. Cuatro de las 10 muertes registradas con esta dosis baja de enoxaparina se consideraron "probablemente" relacionadas con la ICP. Los investigadores lo atribuyen al azar.
Las pruebas de viabilidad deben llegar a ser una herramienta diagnóstica estándar en la evaluación clínica de los pacientes con infarto agudo tratados con terapia trombolítica. En pacientes en los que se demuestre viabilidad en la zona del infarto debe procederse a la revascularización percutánea antes del alta hospitalaria. Esta estrategia de revascularización selectiva acercaría la efectividad clínica de la terapia trombolítica a la de la ICP primaria. El intervencionismo tras la trombolisis guiado por un test de viabilidad podría revelarse como la mejor estrategia en el tratamiento del infarto en los lugares en los que no es factible la ICP primaria.
La parada cardiaca extrahospitalaria tiene una mortalidad de hasta un 95%. Se cree que hasta un 70% de casos de parada cardiaca se deben a infarto agudo o embolismo pulmonar, por lo que parece razobable pensar que la trombolisis podría beneficiar a estos pacientes. Varios estudios observacionales de pequeño tamaño han sugerido el beneficio de la trombolisis en estos pacientes.
El estudio EXTRACT-TIMI 25 comparó enoxaparina (durante toda la estancia hospitalaria) con heparina no fraccionada (NF) (durante 48 horas) en pacientes con infarto agudo con elevación del ST tratados con trombolítico. La enoxaparina redujo la tasa de muerte/infarto al precio de aumentar la tasa de hemorragia mayor.
El estudio PRAGUE 2 incluyó a 850 pacientes con infarto agudo con elevación del ST de menos de 12 horas de evolución y los asignó al azar a terapia trombolítica con estreptoquinasa en el hospital local o a traslado a un hospital terciario para realización de ICP primaria. El end point primario (mortalidad a los 30 días) se redujo aunque no significativamente con la estrategia de traslado (6.8% para ICP primaria vs 10.0% para trombolisis).
El metaanálisis de Camenzind y cols analiza todos los estudios publicados o presentados sobre stents de sirolimus (Cypher) y de paclitaxel (Taxus) versus stents no recubiertos. Las tasas de mortalidad o infarto Q a los 8 meses, al año, a los 2 años y a los 3 años fueron significativamente mas altas (un 30 a 40% mas altas) en pacientes tratados stents de sirolimus Cypher que con stents no recubiertos. Una tendencia no significativa similar se observó con el stent de paclitaxel Taxus, aunque en este caso el incremento de la tasa solo fue del 5% a los 3 años. Los investigadores concluyen que la tasa de muerte o infarto Q (posiblemente debidas a trombosis del stent) son mas altas con los stents recubiertos de primera generación que con los stents no recubiertos. El exceso de eventos ocurre con los dos tipos de stents recubiertos, aunque parece mayor con el de sirolimus. Parece obvio en opinión de los investigadores que se precisa reanalizar cuidadosamente el balance riesgo/beneficio de este tipo de stents.
En el estudio WEST se incluyeron 304 pacientes con infarto agudo con elevación del ST en las primeras 6 horas de evolución, tratados con aspirina y enoxaparina subcutánea (1mg/kg). Los enfermos fueron aleatorizados en tres grupos: TNK y manejo habitual; TNK y coronariografía rutinaria en 24 horas; e ICP primaria, con pretratamiento con 300mg de clopidogrel. La terapia se instauró lo antes posible, en el ámbito prehospitalario, desde donde se podía comunicar con el equipo de hemodinámica. Del total de pacientes, solo 121 fueron aleatorizados en el ambito prehospitalario.
En este metaanálisis se incluyeron 12 estudios, con mas de 13.000 pacientes con SCA. En el se incluyeron los estudios PACT, MIRACL y A to Z. El inicio de la terapia en los primeros 14 días no reduce la tasa de muerte/infarto/ictus a los 4 meses. Solo se reduce la tasa de angina inestable a los 4 meses.
El estudio incluyó a 768 pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica con FE igual o inferior a 0.35 que estaban en ritmo sinusal. El 67% de los pacientes tuvieron un test de alternancia de la onda T "no negativo" (positivo o indeterminado). Este subgrupo tenía una mortalidad total significativamente mayor. El valor predictivo de esta prueba era independiente de otros predictores de riesgo como FEVI, duración del QRS, características demográficas, comorbilidades y tratamientos precritos.
La cocaína causa isquemia miocárdica o infarto por varios mecanismos: 1) aumento del consumo miocárdico de oxígeno al aumentar la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la contractilidad; 2) vasoconstricción coronaria; 3) inducción de un estado protrombótico al estimular la activación plaquetaria y alterar el balance entre factores procoagulantes y anticoagulantes; 4) aterosclerosis acelerada.
Los cardiólogos pediatras son los que inicialmente mostraron su interés por los stents biodegradables en los niños ya que sus vasos crecen y se necesitan reintervenciones con cierta frecuencia. En pacientes adultos, el stent coronario biodegradable permitiría la repetición futura del procedimiento en múltiples ocasiones sin los problemas derivados de la superposición de múltiples stents en trayectos amplios de una arteria que impiden su movilidad y flexibilidad.
El estudio puede ayudar a resolver la controversia arrastrada desde que se implantan stents recubiertos: ¿pueden los stents recubiertos evitar la alta tasa de estenosis y otras complicaciones asociada con la implantación de stents convencionales en las bifurcaciones?. En la práctica actual no se suele implantar un stent mas que en el vaso principal; en la rama solo se hace ACP si queda atrapada o con estenosis severa.
En el momento actual, los inhibidores IIb/IIIa tienen una indicación clase I en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) que son tratados con una estrategia invasiva. En EE.UU. se estima que los reciben un 80% de estos pacientes. Lo que todavía no está bien definido es si darlos desde que se presentan en Urgencias o diferir su administración hasta que se sabe que la anatomia coronaria permite la ICP. En el estudio ACUITY se aleatorizaron 13.819 pacientes con SCASEST de riesgo moderado o alto que se programaron para coronariografía en las primeras 72 horas desde su ingreso y revascularización percutánea o quirúrgica si procedía, a uno de tres brazos terapeúticos: 1) heparina NF o enoxaparina mas inhibidor IIb/IIIa de rutina; 2) bivalirudina mas inhibidor IIb/IIIa de rutina; o 3) bivalirudina solo (con inhibidor IIb/IIIa solo si se consideraba imprescindible, lo que ocurrió en un 7% de casos). En el estudio ACUITY Timing se hizo una segunda aleatorización en los dos grupos de pacientes que recibían sistemáticamente un inhibidor IIb/IIIa: administrarlo desde el ingreso o administrarlo inmediatamente antes de la ICP. Cuando se utilizó un IIb/IIIa desde el ingreso se usó en dos tercios de los pacientes el eptifibatide y en el tercio restante el tirofiban. Cuando se administró el inhibidor IIb/IIIa inmediatamente antes de la ICP en el 60% de casos se usó el eptifibatide y en el 40% restante el abciximab. Los resultados mostraron que no había diferencias significativas en el end point clínico neto (combinado de muerte/infarto/revascularización no planeada y hemorragia mayor a los 30 días) entre ambas estrategias de administración del inhibidor IIb/IIIa (11.7% vs 11.7%). El diferir la administración del IIb/IIIa hasta la ICP se asoció a una tasa ligeramente mas alta de eventos isquémicos (7.9% vs 7.1%) (mas revascularizaciones no planeadas) y a una tasa significativamente menor de hemorragias mayores (4.9% vs 6.1%). A destacar que cuando se difirió la administración del IIb/IIIa hasta el momento de la ICP, el fármaco solo se administró en el 55.7% de los pacientes (versus el 98% cuando se administró al ingreso).
Fuente: Sesiones Científicas ACC, Atlanta, 14-Marzo-2006.
El estudio THYPHOON asignó al azar a 712 pacientes con infarto agudo a ICP primaria con stent Cypher (sirolimus) o con stent convencional no recubierto.. El fallo del vaso diana (end point combinado de revascularización del vaso diana, muerte cardiaca e infarto) ocurrió a los 12 meses de seguimiento casi 2 veces mas frecuentemente con el stent convencional (14.3% vs 7.3%; p=0.0036).
Los intervencionistas ya están usando sistemáticamente los stents recubiertos para tratar la reestenosis intra-stent mucho antes de que existiese la evidencia científica que aportan estos dos estudios. En el estudio TAXUS V ISR se asignaron al azar 396 pacientes con reestenosis intra-stent de un stent convencional no recubierto a terapia con stent Taxus o con braquiterapia con radiación beta.
La adición del clopidogrel a la terapia con aspirina no añadió eficacia pero si incrementó el riesgo de hemorragias graves. Además fue perjudicial en los pacientes sin enfermedad coronaria, con múltiples factores de riesgo. Los resultados de este estudio suponen un duro varapalo para el laboratorio patrocinador del estudio Sanofi Aventis.
Los investigadores examinaron ECG basales realizados entre 1990 y 1993 y ECG realizados ulteriormente hasta el año 2000. De los 4187 pacientes estudiados tuvieron un infarto que se diagnóstico correctamente en el momento en que se produjo 141 pacientes en un periodo medio de 6.4 años. Tuvieron un probable infarto ECG no reconocido clínicamente en el momento en que se produjo 328 pacientes, aunque solo en 89 de ellos los expertos confirmaron el infarto. Los infartos no reconocidos son mas frecuentes en mujeres.
De Torbal A, Boersma E, Kors JA, et al. Incidence of recognized and unrecognized myocardial infarction in men and women aged 55 and older: The Rotterdam Study. Eur Heart J 2006; DOI:10.1093/eurheartj/ehi707. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org. [PubMed]
Los autores se animaron a realizar su análisis retrospectivo tras observar problemas en la retirada del dispositivo en varios pacientes en una misma semana. Revisaron las 1415 ICP con 2353 stens realizados en los últimos 13 meses. No hubo problemas con los stents Cypher y solo se registraron 2 problemas de retirada con los stents no recubiertos. Sin embargo, 11 stents Taxus que no pudieron desplegarse tampoco pudieron retirarse sin incidencias. En 5 casos se consiguió la retirada dañando o desalojando el stent del balón, pero en 6 casos el stent embolizó en la circulación. Un paciente desarrolló claudicación crónica como consecuencia de una embolización del stent a miembro inferior. Otro paciente tuvo que ser intervenido de urgencia para extraerle el stent embolizado. El problema afectó al 1.5% de los stent Taxus empleados, comparado con el 0% y el 0.3% para los stents Cypher y los stents no recubiertos, respectivamente (p=0.0007).
Los autores creen que los cardiólogos no declaran este problema porque piensan que han cometido algún error técnico, cuando en realidad es un problema del propio dispositivo. Sugieren no usar el Taxus en lesiones severamente tortuosas y calcificadas. Es probable que la nueva generación Taxus Liberté no tenga este problema pero habrá que comprobarlo.
Roffi M, Luscher TF, Sutsch G, et al. Failure to retrieve undeployed paclitaxel-eluting coronary stents. Am J Cardiol 2006; 97:502-505.
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