La insuficiencia cardiaca está alcanzando proporciones epidémicas. Los gastos condicionados por la atención a los pacientes con ICC son enormes y sobre todo se deben a las hospitalizaciones frecuentes requeridas por estos enfermos. La ICC es la principal causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años en los paises industrializados. La tasa de rehospitalización por insuficiencia cardiaca a los 6 meses del alta se aproxima al 50%.
El RENEWAL combina los datos de dos estudios: uno norteamericano (Randomized Etanercept Noth American Strategy to Study Antagonism of Cytokines, RENAISSANCE) y otro europeo-australiano (Research into Etanercept: Cytokine Antagonism in Ventricular Dysfunction, RECOVER). Ambos estudios fueron detenidos prematuramente ante la ausencia de beneficios clínicos en los pacientes tratados con etanercept.
El efecto de la resincronización cardiaca en la mortalidad cardiaca , y especialmente en la mortalidad por fallo de bomba, no está aclarado por el momento, debido a que los estudios publicados no tenían el suficiente poder estadístico para contestar esta cuestión. Sin embargo, la mortalidad total es uno de los end points en varios estudios en fase de realización (CArdiac REsynchronization in Heart Failure (CARE-HF) Study y Ventricular Resynchronization Therapy Randomized Trial in Heart Failure Without Pacing Indications (VECTOR) Study.
En pacientes con ICC, la prolongación del intervalo PR puede ocurrir como resultado de un retraso de la conducción intra-atrial, intranodal o infranodal. La prolongación del intervalo PR tienen varias consecuencias perjudiciales: (1) disminución del tiempo de llenado ventricular; (2) regurgitación valvular auriculoventricular (AV) diastólica; y (3) disminución de la presión del pulso (tensión diferencial) y del gasto cardiaco.
El grado de disincronía interventricular en un paciente concreto depende del tipo de bloqueo de rama, el sitio del bloqueo y el grado de disfunción miocárdica. Kerwin y cols, con el uso de estudios gammagráficos, demostró que la estimulación BiV mejoraba la disincronía interventricular en 13 pacientes con ICC y complejos QRS anchos a los que se les había implantado marcapasos BiV. La magnitud de esta corrección se correlacionaba con la mejoría de la FEVI (r=0.69, P<0.01), que aumentaba en un 35%. Estos autores creían que la preexcitación de una masa crítica de miocardio ventricular que se contraía tardiamente podía acortar el retraso en el vaciado VD y VI y que esa activación simultánea del VI y el VD podía mejorar la coordinación septal ventricular. La estimulación BiV no mejoraba la disincronía intraventricular. En este estudio, los pacientes con grados menores de disincronía interventricular (QRS <120 ms) tambíén exhibían mejoría de la FEVI, lo que sugería que otros mecanismos adicionales podían contribuir a la mejoría de la FEVI, no relacionados con la disincronía interventricular.
Algunos estudios de casos aislados publicados a finales de los años 80 sugerían un importante beneficio del tratamiento fibrinolítico con rt-PA en pacientes con parada cardiaca y disociación electromecánica.
Este electrodo, de estimulación ventricular izquierda, liberador de corticoides, debe ser usado con el sistema de resincronización cardiaca InSync de Medtronic (ya aprobado por la FDA) y con el desfibrilador InSync ICD (que combina la terapia de resincronización con el DAI y que está pendiente de aprobación por la FDA).
Este dispositivo está indicado en pacientes con riesgo de muerte súbita, con insuficiencia cardiaca sistólica (FE 0.35) clase funcional NYHA III/IV, QRS 120ms, en los que esté indicada la implantación de un desfibrilador. Con el nuevo dispositivo se aplicará simultáneamente y sin interferencias terapia de resincronización para la insuficiencia cardiaca y terapia contra las taquiarritmias ventriculares potencialmente letales.
El coste del nuevo dispositivo es de 44.475 dólares, frente a los 35.100 dólares que cuesta el DAI. La flexibilidad del electrodo Easytrack es fundamental para conseguir su colocación idónea en la vena cardiaca tributaria del seno coronario mas apropiada. Fuente: FDA
Hasta el momento, la estrategia de inmunosupresión mas utilizada en el trasplante cardiaco es la triple asociación de ciclosporina, azatioprina y corticoides. La ciclosporina se asocia a una tasa ralativamente alta de rechazos clínicamente relevantes y tiene importantes efectos secundarios (nefrotoxidad, hipertensión e hiperlipidemia).
En el estudio de Larson y cols se analizaron las tasas de insuficiencia cardiaca (por 1000 personas-año de seguimiento) en los varones y mujeres de la cohorte de Framingham según el nivel de consumo de alcohol. En los varones, la ratio de riesgo de insuficiencia cardiaca en los bebedores moderados (8-14 tomas /semana) con respecto a los no bebedores (<1 toma/semana) era de 0.41 (IC 95%: 0.21-0.81). En las mujeres dicha ratio era de 0.49 (IC 95%: 0.25-0.96).
En un estudio retrospectivo de 104 pacientes en lista de espera de trasplante, se analizaron los resultados obtenidos con el dispositivo de asistencia VI HeartMate con los logrados con la terapia inotrópica iv prolongada. El grupo de pacientes tratados con HeartMate tenía una supervivencia significativamente mayor que el grupo tratado con inotrópicos iv (tendencia no significativa hasta el trasplante; aumento significativo de la supervivencia postrasplante).
En el metaanálisis se recogen los datos de mortalidad de 3088 pacientes con cardiopatía isquémica y disfunción ventricular izquierda severa, enrolados en 24 estudios de viabilidad miocárdica. En estos estudios observacionales, no aleatorizados y no ciegos, la viabilidad se determinó por uno de tres métodos: SPECT con talio (integridad de la membrana celular), PET con 18-fluorodeoxiglucosa (actividad metabólica preservada) o eco de estrés con dobutamina/atropina (reserva contráctil).
El estudio REMATCH demostró una reducción del 48% de la mortalidad total en pacientes con ICC terminal no candidatos a trasplante cardiaco tratados con el dispositivo de asistencia VI HeartMate. En un análisis de subgrupos presentado en las Sesiones Científicas Anuales de la ACC 2002 se demuestra como todo el beneficio del dispositivo HeartMate se obtiene en pacientes que precisan tratamiento inotrópico iv.
El estudio BNP (Breathing Not Properly) reclutó a 1586 pacientes que acudieron a urgencias por disnea (en 744 el diagnóstico final fue de ICC y en 770 se excluyó la existencia de ICC). Un valor de BPP>100 pg/mL tenía una sensibilidad del 90% y una especificidad del 74% para el diagnóstico de insuficiencia cardica. Un valor de BNP<100 pg/mL tenía, asimismo, un elevado valor predictivo negativo de la presencia de insuficiencia cardiaca. Por encima de 100 pg/mL. el valor del BNP se correlaciona con la clase funcional NYHA.
Clase funcional NYHA
Nivel medio BNP
I
150 pg/mL
II
250 pg/mL
III
550 pg/mL
IV
900 pg/mL
Los investigadores creen que la determinación de los niveles séricos de BNP debe incorporarse a la rutina de estudio de los pacientes que acuden a un Servicio de Urgencias con disnea para descartar la presencia de insuficiencia cardiaca.
Fuente: 51ª Sesiones Científicas Anuales del American College of Cardiology. Atlanta 18-20 Mar 2002.
En el estudio ENABLE (Endothelin Antagonist Bosentan for Lowering Cardiac Events) se asignó al azar a 1613 pacientes con insuficiencia cardiaca clase NYHA IIIb y IV y FE media de 0.25 a terapia con bosentan o placebo. Los pacientes además fueron tratados con betabloqueantes, diuréticos, IECAs y otros fármacos.
En el estudio OVERTURE (Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events) se asignaron al azar 5.770 pacientes con insuficiencia cardiaca clase NYHA II-IV y FE inferior a 0.30 a omapatrilat (inhibidor ECA + inhibidor de la endopeptidasa neutra -enzima que degrada los péptidos natriuréticos-) o a enalapril. Los pacientes estaban tratados con betabloqueante (50%), espironolactona (45%) y con digoxina (60%), además de con durético.
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