Hasta el momento, la estrategia de inmunosupresión mas utilizada en el trasplante cardiaco es la triple asociación de ciclosporina, azatioprina y corticoides. La ciclosporina se asocia a una tasa ralativamente alta de rechazos clínicamente relevantes y tiene importantes efectos secundarios (nefrotoxidad, hipertensión e hiperlipidemia).

El tacrolimus, como alternativa de la ciclosporina, tiene una eficacia similar frente al rechazo y se asocia a tasas menores de hipertensión e hiperlipemia. En pacientes de alto riesgo, la asociación de tacrolimus, micofenolato mofetil y corticoides resulta en una menor tasa de rechazo con compromiso hemodinámico que la asociación clásica ciclosporina, azatioprina y corticoides.

El micofenolato mofetil (inhibidor de la síntesis de purinas) se ha revelado superior a la azatioprina en un importante estudio aleatorizado. Reduce de forma significativa las tasas de rechazo, especialmente las de rechazo asociado a compromiso hemodinámico. Este estudio ha motivado la sustitución generalizada de la azatioprina por micofenolato mofetil, aunque sus efectos secundarios gastrointestinales pueden limitar su uso.

En la reunión de la ISHLT, Eisen y cols, en un estudio de 634 pacientes , encuantran que el everolimus (asociado a ciclosporina y corticoides) reduce significativamente la proliferación de la neoíntima coronaria al año (IVUS) así como la tasa de rechazo grado ISHLT grado 3 o mayor (aunque no la tasa de rechazo con compromiso hemodinámico) comparado con la azatioprina. El everolimus no reduce la mortalidad al año y aumenta la tasa de efectos secundarios (aumento de triglicéridos, empeoramiento de la función renal, aumento de la tasa de infecciones bacterianas...).

En otro estudio de Keogh y cols, el sirolimus (rapamicina) se muestra mas efectivo que la azatioprina en reducir la tasa de rechazos grado ISHLT grado 3 o superior y el volumen de la placa intimal coronaria (medido con IVUS) al año, aunque al precio de mas efectos secundarios (hipertensión, hiperlipidemia, empeoramiento de la función renal).

Estos estudios confirman la mayor potencia inmunosupresora de los inhibidores TOR frente a la azatioprina y su mayor efectividad en prevenir o retardar la vasculopatía del injerto.

Fuente: Simposio ISHLT. Washington . 2002