La angioplastia primaria reduce la tasa de isquemia recurrente, reinfarto, ictus y muerte comparada con el tratamiento fibrinolítico en pacientes con infarto agudo con ascenso del ST. Sin embargo, la terapia trombolítica sigue siendo la mas utilizada debido fundamentalmente a que la mayoría de los centros no disponen de la capacidad para realizar ACTP primaria.
La terapia trombolítica es una alternativa aceptable en la mayoría de pacientes, pero no es la ideal en pacientes de alto riesgo. La edad avanzada, el infarto anterior, la taquicardia, la hipotensión y la insuficiencia cardiaca se asocian con una mortalidad precoz que oscila entre el 10% y el 58% en pacientes tratados con trombolisis. Algunos estudios han sugerido que en estos pacientes de alto riesgo, la angioplastia primaria es claramente superior al tratamiento trombolítico. Sin embargo, ninguno de estos estudios ha considerado el traslado de los pacientes desde un hospital comunitario a otro terciario donde se pueda realizar la angioplastia primaria, lo que retrasa significativamente el tiempo hasta la reperfusión. El estudio Air PAMI (Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) se diseñó para determinar la mejor estrategia de reperfusión en pacientes con infarto agudo de alto riesgo en hospitales sin capacidad para hacer angioplastias primarias. Se desconoce si las ventajas de la angioplastia primaria sobre la trombolisis se pierden si el paciente es transferido a otro hospital para hacerla, con el consiguiente retraso en conseguir la reperfusión.
En el Air PAMI se asignó al azar a 138 pacientes con infarto agudo de alto riesgo (edad superior a 70 años, infarto anterior, clase Killip II/III, frecuencia cardiaca por encima de 100 o TA sistólica inferior a 100 mm Hg) que eran candidatos a terapia trombolítica a traslado a otro centro para hacer una angioplastia primaria o a trombolisis in situ.
El tiempo hasta la aplicación de la terapia de reperfusión se retrasó significativamente en el grupo trasladado (155 vs 51 min; P<0.00001), sobre todo debido a la preparación del traslado (43 min) y al traslado en si por tierra o por vía aérea (26 min). Los pacientes trasladados tenían una menor duración de la estancia hospitalaria (6.1 4.3 vs 7.5 4.3; P=0.015) y menos isquemia recurrente (12.7% vs 31.8%; p=0.007). A los 30 días, el grupo trasladado tenía un 38% menos de eventos cardiacos adversos mayores (muerte, reinfarto no fatal o ictus incapacitante), aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística, probablemente por el pequeño tamaño de la muestra (8.4% vs 13.6%; P=NS).
Se concluye que los pacientes con infarto agudo de alto riesgo en hospitales sin intervencionismo coronario pueden tener un mejor pronóstico cuando se les traslada para hacer una angioplastia primaria que cuando se les administra un trombolítico in situ. Sin embargo, dado el pequeño tamaño de la muestra, se precisan mas estudios para que esta conclusión provisional adquiera el rango de definitiva. El notable retraso del traslado sugiere que la mejor estrategia es dirigir los pacientes directamente desde su domicilio al centro terciario, sin pasar por el hospital comunitario.
Una cuestión que se plantea es si debe darse una dosis reducida de trombolítico con un antagonista IIb/IIIa o heparina en el hospital comunitario antes del traslado para "facilitar" la angioplastia primaria. Hasta la fecha se han realizado dos estudios aleatorizados (PRAGUE y LIMI) que no han encontrado ningun beneficio con este pretratamiento y si un ligero aumento de la incidencia de hemorragias.
Grines CL et al. A randomized trial of transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis in patients with high-risk myocardial infarction. The Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study. J Am Coll Cardiol 200239:1713-9). [PubMed]
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La insuficiencia cardiaca está alcanzando proporciones epidémicas. Los gastos condicionados por la atención a los pacientes con ICC son enormes y sobre todo se deben a las hospitalizaciones frecuentes requeridas por estos enfermos. La ICC es la principal causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años en los paises industrializados. La tasa de rehospitalización por insuficiencia cardiaca a los 6 meses del alta se aproxima al 50%.
La hipertensión arterial (HTA) es la causa mas común de consulta médica. A pesar de los riesgos asociados con la HTA, solo un pequeño porcentaje de pacientes hipertensos tienen su TA perfectamente controlada. Entre 1991 y 1994, solo el 27.4% de los hipertensos norteamericanos, de edades comprendidas entre los 18 y los 74 años, tenían una TA inferior a 140/90 mm Hg, que es el objetivo estándar para la mayoría de hipertensos. Solo un 11% de los pacientes hipertensos diabéticos tenían una TA inferior a 130/85 mm Hg, que es el objetivo fijado por el JNC VI.
Los pacientes con HTA estadíos 2 o 3 del JNC VI (TA sistólica igual o superior a 160 mm Hg o TA diastolica igual o superior a 100 mm Hg) y los considerados de alto riesgo (diabéticos y pacientes con enfermedad cardiovascular clínica) deben recibir terapia antihipertensiva, además de las modificaciones pertinentes del estilo de vida.
El RENEWAL combina los datos de dos estudios: uno norteamericano (Randomized Etanercept Noth American Strategy to Study Antagonism of Cytokines, RENAISSANCE) y otro europeo-australiano (Research into Etanercept: Cytokine Antagonism in Ventricular Dysfunction, RECOVER). Ambos estudios fueron detenidos prematuramente ante la ausencia de beneficios clínicos en los pacientes tratados con etanercept.
La retención subendotelial de lipoproteínas conteniendo apoB100 es un paso clave precoz en la patogenia de la aterosclerosis. Entre los muchos factores de riesgo de aterosclerosis identificados, solo los niveles elevados de lipoproteínas que contienen apolipoproteína B pueden producir aterosclerosis en ausencia de los otros factores de riesgo.
Ictus cardioembólico y critogenético Aunque la mayoría de los ictus se deben a enfermedad cerebrovascular, se estima que apromidamente el 15% a 20% de los ictus isquémicos (no hemorrágicos) se deben a embolismo cardiogénico. En la práctica, la determinación del mecanismo del ictus es incierta, ya que puede emanar de lesiones ateroscleróticas de la aorta y de las arterias cervicales. Los criterios para seleccionar a los pacientes con ictus isquémico en los que está indicado el eco transesofágico (ETE) para buscar una fuente embólica son controvertidos. Incluso tras una investigación a fondo, en el 40% de los ictus isquémicos no es posible identificar una etiología clara (ictus criptogenético). En un estudio, el 62% de los pacientes menores de 60 años con ictus sin fuente embólica obvia, tenían causas potenciales de embolismo cardiogénico identificadas por ETE.
Müller y cols examinaron los especímenes biópsicos tomados de los ventrículos derechos de 13 pacientes varones que habían recibido corazones de mujeres donantes. Las biopsias se tomaron un año tras el trasplante. Se identificaron las células del donante y del receptor por fluorescencia hibridación in situ con el uso de probandos específicos para los cromosomas X e Y.
Estimulación bicameral vs estimulación ventricular En el año 2000 se implantaron en Estados Unidos unos 225.000 marcapasos y en el mundo mas de 600.000. Desde que se implantó el primer marcapaso en 1958, los avances tecnológicos han incrementado la sofisticación de los marcapasos, pero no existen evidencias concluyentes de las ventajas clínicas de los dispositivos mas complejos. Los marcapasos bicamerales mantienen la sincronía AV y preservan mejor la función fisiológica normal del corazón que los marcapasos ventriculares, pero son mas caros, mas difíciles de implantar y programar y tienen una tasa mayor de complicaciones.
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