Ictus cardioembólico y critogenético
Aunque la mayoría de los ictus se deben a enfermedad cerebrovascular, se estima que apromidamente el 15% a 20% de los ictus isquémicos (no hemorrágicos) se deben a embolismo cardiogénico. En la práctica, la determinación del mecanismo del ictus es incierta, ya que puede emanar de lesiones ateroscleróticas de la aorta y de las arterias cervicales.
Los criterios para seleccionar a los pacientes con ictus isquémico en los que está indicado el eco transesofágico (ETE) para buscar una fuente embólica son controvertidos. Incluso tras una investigación a fondo, en el 40% de los ictus isquémicos no es posible identificar una etiología clara (ictus criptogenético). En un estudio, el 62% de los pacientes menores de 60 años con ictus sin fuente embólica obvia, tenían causas potenciales de embolismo cardiogénico identificadas por ETE.

Foramen oval patente y aneurisma del septo interauricular
Entre las anomalías cardiacas que se han identificado como factores de riesgo de ictus se encuentran el foramen oval patente (FOP) y el aneurisma del septo interauricular (ASA). El foramen oval, un remanente de la circulación fetal, permanece patente en la edad adulta en 1 de cada 4 personas, permitiendo un shunt derecha-izquierda cuando la presión auricular derecha excede a la presión auricular izquierda.
En estudios observacionales en pacientes menores de 55 años, la prevalencia de FOP era 3 veces mayor y la de ASA 6 veces mayor en pacientes con eventos isquémicos cerebrales que en la población general. En pacientes con FOP identificado tras un episodio de isquemia cerebral sintomática, la tasa combinada de ictus recurrente y de AIT era del 3% anual.

Mecanismos de ictus en pacientes con foramen oval patente
La relación causal entre FOP e ictus mo es clara y los mecanismos embolígenos potenciales del FOP incluyen la embolia paradójica de un trombo venoso sistémico, el embolismo arterial directo de un trombo sobre la superficie endocárdica del septo interauricular, la isquemia cerebral relacionada con una fibrilación auricular paroxística oculta y la patología vascular asociada.
Aunque la hipótesis mas popular es la del embolismo paradójico, la tasa relativamente baja de trombosis venosa profunda detectable en pacientes con FOP que sufren un ictus va a favor de que otro mecanismo participa en muchos casos.

Estudio PICSS
El estudio PICSS (Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study) aleatorizó a los pacientes con ictus reciente enrolados en el estudio WARSS a tratamiento con warfarina o con aspirina. Se hizo ETE en el subgrupo en el que se excluyó con eco transtorácico (ETT) una fuente cardiogénica y que no tenían tampoco una estenosis carotídea severa.
La prevalencia de FOP era mayor entre los pacientes con ictus criptogenético (39.2%) que entre los pacientes en los que se pudo identificar una etiología potencial del ictus (29.9%; P<0.02); esta diferencia era especialmente notoria en los FOP grandes (20.0% vs 9.7%; P>0.001). Sin embargo, no se identificaron diferencias en las tasas de ictus recurrente o muerte a los 2 años entre los que tenían FOP de cualquier tamaño y los que no lo tenían.

Además, no había diferencias en las tasas de eventos primarios entre los asignados a warfarina y los asignados a aspirina, con independencia de que el ictus índice fuera criptogenético o de causa definida.
Los autores concluyen que la terapia médica (con warfarina o aspirina) protege contra la muerte y el ictus recurrente en pacientes con FOP, con independencia del tamaño del defecto o de la presencia de ASA.
Los resultados de este estudio en lo que se refiere a la eficacia del tratamiento deben interpretarse con cautela, ya que el estudio no fue diseñado para evaluar la equivalencia terapeútica de warfarina y aspirina en este marco. También puede interpretarse que la falta de superioridad de la warfarina sobre la aspirina es evidencia indirecta de que el tromboembolismo en relación con arritmias auriculares o enfermedad venosa no es quizá el mecanismo predominante de ictus en pacientes con FOP.

Tratamiento antitrombótico vs cierre quirúrgico o percutáneo del FOP
El estudio no comparó la medicación antitrombótica con las intervenciones dirigidas a corregir el defecto anatómico (cierre quirúrgico o percutáneo del FOP). Los autores recomiendan el cierre del FOP en pacientes jóvenes con ictus, sin otra causa aparente de embolismo, cuando existe isquemia recurrente durante el tratamiento anticoagulante o si existe contraindicación para el tratamiento anticoagulante. Esta intervención parece mas apropiada en pacientes en los que las técnicas de imagen cerebrales encuentran infartos pequeños recurrentes o múltiples, en los que existe trombosis venosa profunda de extremidades inferiores y cuando existe una relación temporal entre el comienzo de los síntomas isquémicos y la elevación de la presión auricular derecha (Valsalva).

Los autores son mas partidarios de la warfarina que de la aspirina en la prevención secundaria del embolismo en pacientes con FOP o ASA cuando no se puede identificar otra fuente cardiaca o arterial de embolismo. Un metanálisis encontró la warfarina superior a la aspirina en la prevención de los eventos isquémicos recurrentes (OR, 0.37) y el cierre quirúrgico del FOP comparable a la anticoagulación.
Nunca hay que olvidar en estos pacientes investigar una posible trombosis venosa profunda o un estado de hipercoagulabilidad.

Halperin JL et al. Patent foramen ovale and recurrent stroke. Another paradoxical twist. Circulation 2002;105:2580-2.
[PubMed]