El estudio SPORTIF V (Stroke Prevention Using an Oral Thrombin Inhibitor in Atrial Fibrillation) asignó al azar a 3922 pacientes con fibrilación auricular no valvular y otro factor de riesgo de ictus (edad igual o superior a 75 años, ictus previo, antecedente de insuficiencia cardiaca o de hipertensión) a terapia con ximelagatran (36 mg cada 12 horas) o con warfarina (a dosis ajustadas para lograr un INR entre 2.0 y 3.0). Para preservar el caracter ciego del ensayo los pacientes tratados con ximelagatran fueron sometidos a controles analíticos y cambios de dosis de placebo de warfarina; la dosis de ximelagatran fue fija.
El estudio BRAVE se suma a la pléyade de estudios que investigan la mejor estrategia de reperfusión en los pacientes con infarto agudo atendidos en hospitales sin intervencionismo coronario. En el estudio BRAVE se enrolaron pacientes en las 12 primeras horas de evolución de un infarto agudo con elevación del ST y se asignaron al azar a terapia con reteplase mas abciximab o con solo abciximab, antes de trasladarlos a otro hospital para ICP inmediata. La distancia media al hospital con intervencionismo fue de 39 km. El end point primario fue el tamaño del infaro medido mediante SPECT con Tc99-sestamibi realizado a los 10 días de la aleatorización.
La Blood Pressure Lowering Treatment Trialists´Collaboration se inició en 1995 con el objetivo de realizar una serie de revisiones sistemáticas diseñadas prospectivamente destinadas a analizar los efectos de los diferentes regímenes antihipertensivos sobre la mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores. El primer ciclo de análisis, que se publicó en Lancet en el año 2000 (1), incluía a mas de 70.000 pacientes reclutados en 15 estudios (HOPE, HOT, PREVENT...) y demostró los beneficios de los IECAs y calcioantagonistas respecto a placebo, pero no proporcionó evidencias concluyentes sobre los efectos diferenciales de las distintas clases de antihipertensivos y de diferentes objetivos de tensión arterial.
La muerte súbita cardiaca puede ser el modo de presentación en algunos pacientes con el síndrome de Wolf-Parkinson-White. Esto justificaría, según algunos autores, el estudio electrofisiológico rutinario y la ablación profiláctica de la vía accesoria en los pacientes asintomáticos con este síndrome.
Todos los pacientes con coartación o recoartación grave (severa), definida como la que causa hipertensión y tiene un gradiente en retirada mayor de 20 mmHg en la angiografía o un gradiente pico en el eco mayor de 20 mmHg en ausencia de colaterales extensas o menor de 20 mmHg en su presencia, precisa de su corrección percutánea o quirúrgica para eliminar el gradiente y el riesgo de complicaciones a largo plazo. La dilatación con balón con implantación de un stent en pacientes con coartación nativa o recoartación puede hacerse con resultados a corto y medio plazo buenos, tanto en adolescentes como en adultos y debe ser probablemente el procedimiento de elección si la anatomía es la apropiada y se tiene suficiente experiencia. Si la anatomía no es la adecuada (estenosis larga tuneliforme) se prefiere la cirugía. La mortalidad quirúrgica se situa por debajo del 2%. Sin embargo, la mortalidad operatoria en caso de reoperación suele ser mas alta (5-15%).
Ferrari y cols, de Niza (Francia), preguntaron a los pacientes coronarios ingresados por un SCA entre Septiembre de 1999 y Abril de 2002 si habían suspendido alguna medicación antes del ingreso. De los 1236 pacientes ingresados, 51 eventos coronarios habían acaecido en menos de 7 días tras la suspensión de la aspirina, lo que representaba el 4.1% de todos los eventos coronarios hospitalizados. Entre los pacientes con SCA con elevación del ST, la lesión culpable en 10 casos fue una trombosis de un stent implantado 15.5 ? 14.4 meses.
En un estudio epidemiológico nacional, la incidencia anual de muerte cardiaca súbita inesperada en Inglaterra entre personas sanas de edades comprendidas entre los 16 y los 64 años fue de 11 por 100.000. De estas muertes, el 4.1% fueron inexplicadas, sin hallazgos anormales anatomopatológicos cardiacos y con pruebas toxicológicas negativas. Se sugirió una nueva categoría de muerte súbita inexplicada y se propuso el nombre de síndrome de la muerte arrítmica súbita (SADS). Entre sus causas potenciales se incluyen enfermedades genéticas como el síndrome del QT largo, que produce disfunción electrofisiológica cardiaca sin enfermedad estructural.
La idea de obliterar la orejuela izquierda surgió del hecho conocido de que la mayoría de los embolismos sistémicos en pacientes con FA se originan en la orejuela izquierda. La exclusión de la orejuela izquierda se intentó primero quirúrgicamente y mas recientemente por vía percutánea con el dispositivo PLAATO, que requiere anestesia general con intubación y eco transesofágico durante el procedimiento. El oclusor Amplatzer usa un cateter mas pequeño para la introducción del dispositivo y todos los pasos del procedimiento son reversibles hasta el momento del despliegue del oclusor. El dispositivo oclusor se coloca liberando la parte izquierda del dispositivo dentro de la orejuela y la derecha a la entrada de la orejuela. Quince de los 16 pacientes tratados fueron dados de alta al día siguiente del procedimiento sin complicaciones y no tuvieron eventos embólicos ni ningún otro problema durante un seguimiento de hasta 12 meses. En el paciente 16 se produjo una embolización asintomática del dispositivo durante el procedimiento que requirió cirugía para extraerlo.
Los clínicos saben desde hace mucho tiempo que los pacientes capaces de desarrollar niveles altos de ejercicio físico tienen mejor pronóstico que los que tienen una capacidad de ejercicio limitada. Tanto en individuos asintomáticos como en pacientes con enfermedad coronaria clínica, la medición de la capacidad funcional proporciona una información pronóstica importante e independiente. Sin embargo, en la cardiología clínica, el interés de la ergometría se centra en la detección de isquemia inducida por el ejercicio y se ignora bastante el parámetro de capacidad de ejercicio, lo que probablemente se debe a que la implicación terapeútica de la detección de isquemia es clara (la necesidad de revascularizar) y no está tan claro qué implicación terapeútica tiene la detección de una mala capacidad de ejercicio.
Según Boix y cols, en la última década, la mortalidad por cardiopatía isquémica en España ha continuado con la tendencia propia de los últimos 30 años, es decir, a la baja en toda España. Las provincias españolas en las que disminuye la mortalidad por cardiopatía isquémica son mayoría abrumadora, aunque algunas no muestran cambios significativos.
El estudio MADIT II demostró la eficacia del DAI en pacientes con FE igual o inferior a 0.30 tras un infarto de miocardio. Sin embargo, el Medicare norteamericano, en contra de la opinión de su propio comité científico asesor, solo cubre los DAI en pacientes MADIT II con QRS superior a 120 ms. La indicación MADIT II está aprobada por la FDA y tiene una recomendación clase IIa en las guías de práctica clínica AHA/ACC/NASPE. La pregunta sigue sin respuesta: ¿Debe implantarse un DAI a todo paciente con antecedentes de infarto y FE igual o inferior a 0.30 sin necesidad de una estratificación adicional de su riesgo de muerte súbita?.
La inflamación está ligada a un pronóstico adverso en los síndromes coronarios agudos. La mieloperoxidasa, un enzima abundante en los leucocitos, se eleva en pacientes con muerte cardiaca súbita cuando se fisuran o rompen las lesiones coronarias culpables. Numerosas líneas de evidencia sugieren nexos mecanísticos entre mioloperoxidasa por un lado e inflamación y enfermedad cardiovascular por otro.
Investigadores de la Cleveland Clinic evaluaron el valor de los niveles plasmáticos de mieloperoxidasa como predictor del riesgo de eventos cardiovasculares en 604 pacientes consecutivos que acudieron al departamento de urgencias por dolor torácico.
Los niveles plasmáticos iniciales de mieloperoxidasa predijeron el riesgo de infarto de miocardio, incluso en pacientes con troponina T normal (inferior a 0.1 ng/mL) (P<0.001). Los niveles de mielopeoxidasa iniciales también predijeron el riesgo de eventos cardiacos adversos mayores (infarto de miocardio, necesidad de revascularización o muerte) a los 30 días y a los 6 meses (P<0.001). En pacientes sin evidencia de necrosis miocárdica (definidos por una troponina T normal), los niveles basales de mieloperoxidasa predijeron de forma independiente el riesgo de eventos coronarios adversos mayores a los 30 días y a los 6 meses.
Los autores del estudio concluyen que una medición inicial aislada de los niveles plasmáticos de mieloperoxidasa predice el riesgo a corto plazo de infarto de miocardio, así como el riesgo de eventos cardiacos adversos mayores a los 30 días y a los 6 meses. Los niveles de mieloperoxidasa, a diferencia de los de troponina T, CPK-MB y PCR, identifican a pacientes con riesgo de eventos cardiacos en ausencia de necrosis miocárdica, lo que resalta su utilidad potencial en la estratificación del riesgo en pacientes con dolor torácico.
Brennan ML et al. Prognostic value of myeloperoxidase in patients with chest pain. N Engl J Med 2003;349:1595-604. [PubMed]
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Las guías de práctica clínica ACC/AHA sobre el tratamiento del SCA de Septiembre del 2000 recomendaban como indicación clase I el uso de estos fármacos en pacientes con troponina elevada (aunque una revisión del año 2002 de estas guías recomienda como clase I el uso de estos agentes en pacientes en los que se planee una ICP y como clase IIa en pacientes de alto riesgo si no se planea una ICP).
En el estudio 4E-Left Ventricular Hypertrophy Study, publicado recientemente en la revista Circulation, se enrolaron 202 pacientes con hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda, que fueron asignados al azar a terapia con eplerenona (200mg/día), con enalapril (40mg/día) o con la combinación de eplerenona (200mg/día) mas enalapril (10mg/día). Si la tensión arterial diastólica no bajaba a menos de 90mmHg en 8 semanas, se añadía hidroclorotiazida o amlodipino. La masa ventricular izquierda se midió con RMN.
El estudio WHI (Women´s Health Initiative) encontró que la terapia con estrógenos mas progesterona se asociaba a mas riesgo cardiovascular que beneficio. Los investigadores que propugnan el estudio KEEPS creen que los resultados del WHI se han generalizado y simplificado en exceso. Las pacientes incluidas en el WHI eran enfermas mayores (media de edad 63 años), menopausicas desde hacía muchos años, y se sabe que el beneficio de los estrógenos se observa sobre todo en mujeres que inician la terapia pronto tras la menopausia. Los estrógenos son buenos al principio y nocivos tardiamente. Lo que importa, mas que la edad, es cuando comienza la menopausia, que llega en algun punto entre los 45 y los 55 años. Manson y cols señalaron que las mujeres del WHI tratadas con terapia estrogénica entre los 0 y 10 años tras la menopausia mostraban una tendencia no significativa hacia una reducción de los eventos cardiovasculares.
Para obtener unos resultados óptimos, la insuficiencia cardiaca debe diagnosticarse y tratarse precozmente y esto exige un diagnóstico eficiente en Atención Primaria. Sin embargo, la tasa actual de diagnóstico incorrecto de la ICC por el médico de AP es muy alta. Lo que se necesita ante todo en este contexto es una prueba diagnóstica que excluya el diagnóstico, para así reducir el número de enfermos que se envían innecesariamente al especialista.
El estudio, realizado en 8 hospitales del Michigan, encontró que la tasa de cirugía cardiaca urgente en pacientes sometidos a ICP sin éxito fue de tan solo el 0.6%. Sin embargo, esta tasa se elevó hasta el 2.1% en pacientes con infarto agudo sometidos sin éxito a ICP primaria o de rescate. Si ademas sumamos la cirugía coronaria no urgente realizada en estos pacientes, la tasa real de cirugía coronaria se situó en el 3.8% de los pacientes con infarto agudo sometidos a ICP primaria o de rescate sin éxito.
Se incluyeron 3804 pacientes. La mortalidad en los pacientes con depresión era mas del doble que en los pacientes sin depresión (odds ratio 2.58; IC 95% (1.71 a 3.68). Tambien se duplicaron los eventos cardiacos (odds ratio 2.75; IC 95% 1.41 a 5.34). Estos resultados despejan cualquier duda sobre la importancia clínica de la depresión posinfarto.
El estudio EPHESUS demostró que la adición de eplerenona, un bloqueante selectivo de la aldosterona, a la terapia médica óptima en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica posinfarto agudo de miocardio, reducía la mortalidad total en un 15%. La eplerenona también redujo significativamente el end point combinado de mortalidad cardiovascular y hospitalización por eventos cardiovasculares.
Pitt B, Bittman R, Neaton J, Gatlin M, Hurley S, Kleiman J, Martinez F, Zannad F, Roniker B, Remme W. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003 Apr 3; 348(14):1309-1321 [PubMed]
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