La limitación principal de los stents coronarios es la reestenosis intra-stent, que se debe a la hiperplasia de la íntima. Las 2 estrategias para prevenir la reestenosis intra-stent (tanto inicial como recurrente) son la braquiterapia y los stents liberadores de fármacos antiproliferativos. Tras la braquiterapia se han descrito con el IVUS (eco intravascular) una serie de hallazgos inusuales, como son la ausencia de cicatrización de las disecciones en los bordes del stent, los agujeros negros (tejido neointimal ecolucente) y la malaposición tardía del stent, que es una separación entre los struts del stent y la íntima de la pared arterial que no existía tras la implantación del stent. La malaposición proporciona un nido para la formación de trombo, lo que puede contribuir a la trombosis tardía del stent observada con la braquiterapia. Como se ha dicho, la malaposición tardía se ha descrito tras la braquiterapia y posiblemente tras la implantación de un stent liberador de fármaco antiproliferativo. Se desconoce la frecuencia de malaposición tardía en los stents convencionales.

En una serie de 28 casos consecutivos de hipertiroidismo inducido por amiodarona se estudió el tipo y la duración del tratamiento antitiroideo con la respuesta entre los pacientes en los que se continuó el tratamiento con amiodarona y en los que se suspendió. También se estudió la eficacia del tratamiento en el hipertiroidismo inducido por amiodarona tipo 1 (con bocio o enfermedad autoinmune preexistente, en el que la sobrecarga de iodo dispara la producción autónoma de hormona tiroidea) o tipo 2 (con función tiroidea normal preexistente).

Se identificó retrospectivamente en la base de datos US Renal Data System a los pacientes en hemodiálisis hospitalizados para ser sometidos a cirugía de reemplazo valvular entre 1978 a 1998 y se estudió la supervivencia a largo plazo de estos 5858 pacientes. En el análisis se tuvieron en cuenta las diferencias demográficas y las comorbilidades.

Los resultados del estudio RAVEL (Randomized Study with the Sirolimus-Coated Bx Velocity Balloon-Expandable Stent in the treatment of Patients with de Novo Native Coronary Artery Lesions), publicado en el New England Journal of Medicine, son prometedores pero suscitan dilemas éticos y financieros que van a plantearse cuando se apruebe este tipo de stent para uso general. El coste previsto de cada stent es probable que sea de 3.200 dólares. Desde un punto de vista económico y social, no será posible desplegar un stent liberador de fármaco en todos los casos de intervención coronaria percutánea con stent. Desde el punto de vista del paciente individual, el stent liberador de fármaco puede ser una panacea para solucionar una lesión concreta. ¿Como se alcanzará el equilibrio?

La enfermedad cardiovascular sigue siendo la causa mas frecuente de muerte en los Estados Unidos y en los paises occidentales. Entre estas muertes, la muerte cardiaca súbita extrahospitalaria se cobra aproximadamente 1000 vidas diarias sólo en los Estados Unidos. La mayoría de estas muertes cardiacas súbitas se deben a una fibrilación ventricular. Aunque se proceda a la reanimación cardiopulmonar inmediatamente, la fibrilación ventricular es fatal en unos minutos a menos que se revierte con la rápida aplicación de un choque. La tasa global de supervivencia de los pacientes que sufren una muerte cardiaca súbita extrahospitalaria en los Estados Unidos se estima inferior al 5%.

En un estudio, cuyos resultados se han dado a conocer en el Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2002 celebrado recientemente en Washington, se propone administrar el 70% del bolus estándar de abciximab durante la intervención coronaria percutánea (ICP) y ahorrarse el 30% restante si mediante un análisis rápido del grado de inhibición plaquetaria se demuestra un efecto antiplaquetario suficiente. Esto ahorraría costes y frenaría la tendencia de algunos laboratorios a usar eptifibatide en lugar de abciximab por ser mas barato.

La preocupación por los efectos cardiovasculares adversos del rofecoxib surgió con el estudio VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research), que reveló una tasa significativamente mas alta de infarto de miocardio en los pacientes que tomaban rofecoxib que en los tratados con neproxeno. Merck ha sostenido desde entonces que este resultado se debía al efecto cardioprotector del naproxeno, que no tenían otros AINEs. Tres estudios publicados este año en la revista Archives of Internal Medicine demostraban el efecto cardioprotector del naproxeno, también avalado por el único metaanálisis publicado al respecto. Sin embargo, un estudio de cohortes retrospectivo publicado en Lancet a principios de este año no encontraba evidencia de que el naproxeno protegiese al corazón. En este estudio, recientemente publicado en la revista Lancet, las dosis altas de rofecoxib se asocián a un aumento significativos de la tasa de cardiopatía isquémica severa con respecto a otros AINEs.

El estudio X-Sizer for Treatment of Thrombus and Atherosclerosis in Coronary Interventions Trial (X-TRACT) asignó al azar a 800 pacientes con SCA y una lesión en un injerto de safena o en un arteria coronaria nativa sometidos a ICP al uso del dispositivo X-Sizer (EndiCOR Medical Inc) o a placebo. El dispositivo X-Sizer es muy fácil de usar. Tiene unas cuchillas que giran y sobresalen unos 0.5 mm; penetra en el trombo, lo macera y lo succiona mediante una botella de vacio insertada al cateter. El end point clínico primario del estudio fue la necesidad de usar inhibidores IIb/IIIa o un dispositivo de trombectomía durante el procedimiento y la tasa de eventos cardiacos adversos mayores (ECAM) a los 30 días (definidos como muerte cardiaca, infarto o revascularización del vaso diana). Un end point secundario fue la tasa de infarto grande, definido como un infarto con onda Q o una elevación de la CPK-MB mas de 8 veces por encima del valor normal.

En el Congreso de la ESC del 2001 se dieron a aconocer los resultados del estudio RAVEL, con una tasa de reestenosis del 0% con el stent liberador de sirolimus (rapamicina) Cypher de Cordis. En abril del 2002, en base a los resultados a los 12 meses del estudio RAVEL el stent Cypher se aprobó para uso clínico en la Unión Europea. Aunque no se ha podido igualar la tasa de reestenosis del estudio RAVEL, los datos de otros estudios (ELUTES, TAXUS I y II, DELIVER I y II, ASPECT...) han coroborado que los stents liberadores de otros fármacos antiproliferativos -como el paclitaxel- también se asocian a una tasa de reestenosis sustancialmente menor que los stents convencionales.

Los receptores adrenérgicos 2 (sibtipos 2A y 2C) regulan la liberación de noradrenalina desde los nervios cardiacos simpáticos. Un polimorfismo común del gen del receptor adrenérgico 2C consiste en la delección de 4 aminoácidos consecutivos (Del 322-325), lo que resulta en una pérdida sustancial de la función del receptor mediada por el agonista en las células afectas. La pérdida del mecanismo de feedback autoinhibitorio sináptico normal provocada por esta disfunción se traduce en un aumento de la liberación presináptica de noradrenalina. Las personas con esta variante del receptor adrenérgico 2C podrían tener un riesgo aumentado de insuficiencia cardiaca.

La insuficiencia cardiaca derecha es la causa habitual de muerte en pacientes con embolismo pulmonar y la disfunción ventricular derecha es un predictor de pronóstico adverso de importancia crucial. El ecocardiograma es el método mas objetivo y fiable para diagnosticar la disfunción ventricular derecha, que se manifiesta como dilatación e hipoquinesia ventricular derecha.

Es importante, por tanto, identificar a los pacientes sin inestabilidad hemodinámica que pueden beneficiarse de la terapia fibrinolítica. Los datos derivados de 2 grandes registros señalan que los pacientes con disfunción ventricular derecha debida a embolismo pulmonar tienen una mayor tasa de mortalidad hospitalaria, incluso en ausencia de hipotensión o shock; además, la terapia trombolítica parece mejorar el pronóstico de estos pacientes. Estos datos animaron a la realización de un estudio aleatorizado que comparaba la terapia con heparina mas alteplase (100 mg) con la terapia con heparina mas placebo en los pacientes con embolismo pulmonar submasivo y disfunción ventricular derecha o hipertensión pulmonar, pero estables hemodinámicamente (sin hipotensión ni shock).

En un estudio, reciente publicado en la revista JAMA, realizado con 600 pacientes que fumaban mas de 10 cigarrillos diarios, las tasas de abandono del hábito tabáquico a los 6 meses fueron del 21% entre los tratados con bupropion frente a un 13% entre los tratados con placebo. Además, los pacientes tratados con bupropion tenían menos síntomas depresivos y ganaban menos peso.

Los autores, usando el método Peto-Yusuf, revisan sistemáticamente los datos de 22.060 pacientes enrolados en 6 estudios aleatorizados a largo plazo de terapia con inhibidores ECA (SOLVD treatment, SOLVD prevention, SAVE, AIRE, TRACE, HOPE) para valorar si la administración concomitante de aspirina altera los efectos de los inhibidores ECA en el end point combinado clínico de muerte, infarto, ictus, ingreso por insuficiencia cardiaca o revascularización.

En el 15% al 23% de los pacientes con síndrome coronario agudo se desarrolla un cuadro depresivo grave, que es un factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad. Hasta el momento, no existe evidencia de que los antidepresivos sean seguros o eficaces en estos pacientes con cardiopatía isquémica inestable.

En el pasado, los únicos antidepresivos de que disponiamos tenían efectos cardiotóxicos y estaban contraindicados en muchos cardiópatas, sobre todo en los pacientes ancianos con riesgo de hipotensión ortostática y en pacientes con bloqueo de rama izquierda. Además, algunos de estos fármacos tenían efectos proarrítmicos.

La miopatía se caracteriza por debilidad y dolorimiento muscular y es un efecto secundario bien conocido de las estatinas. Su diagnóstico se basa en la medición de los niveles séricos de CPK, que se elevan cuando existe miopatía. La miopatía sin elevación de la CPK en pacientes que toman estatinas se ha considerado no relacionada con la toma de estos fármacos. Los 4 casos descritos parecen deberse a las estatinas porque se resolvieron al administrar placebo en vez de estatina. Además, la biopasia realizada en 3 de los 4 pacientes mientras tomaban estatinas reveló alteraciones histológicas musculares que revirtieron tras la suspensión de las estatinas.

Aproximadamente el 13% de los pacientes del ELITE II tomaban estatinas, comparado con el 34% de los pacientes con ICC estudiados en 5 centros europeos. En el ELITE II, el uso de estatinas se asoció a una reducción relativa del 30% del riesgo de mortalidad al año (P=0.03). En los pacientes con ICC de los otros 5 centros estudiados, el uso de estatinas se asociaba a un riesgo relativo de muerte de 0.54 (P=0.0006).

La terapia inmunomoduladora es una estrategia basada en un dispositivo que intenta provocar una respuesta inmune global en el enfermo. Se extrae sangre del paciente, se la expone a estrés oxidativo y se le readministra por via intramuscular. Las células sanguíneas administradas estimulan el sistema inmune. La compañía que ha desarrollado esta técnica es Vasogen.

El estudio TAXUS-II forma parte del programa de estudios TAXUS, que investiga el stent liberador de paclitaxel en la prevención de la reestenosis. Este estudio comprende 2 cohortes secuenciales, una que compara el stent normal con el stent liberador de paclitaxel con una formulación de liberación lenta (que libera el fármaco en 1 mes) y otra que compara el stent normal con el stent liberador de paclitaxel con una formulación de liberación moderada (que libera casi todo el fármaco en los primeros 2 días).