Es importante, por tanto, identificar a los pacientes sin inestabilidad hemodinámica que pueden beneficiarse de la terapia fibrinolítica. Los datos derivados de 2 grandes registros señalan que los pacientes con disfunción ventricular derecha debida a embolismo pulmonar tienen una mayor tasa de mortalidad hospitalaria, incluso en ausencia de hipotensión o shock; además, la terapia trombolítica parece mejorar el pronóstico de estos pacientes. Estos datos animaron a la realización de un estudio aleatorizado que comparaba la terapia con heparina mas alteplase (100 mg) con la terapia con heparina mas placebo en los pacientes con embolismo pulmonar submasivo y disfunción ventricular derecha o hipertensión pulmonar, pero estables hemodinámicamente (sin hipotensión ni shock).

El end point primario fue la muerte intrahospitalaria o el deterioro clínico que precisaba una intensificación del tratamiento (definida como necesidad de infundir catecolaminas, hacer trombolisis secundaria, intubar al paciente, reanimarlo o hacer una embolectomía quirúrgica o una fragmentación del trombo con catéter). Se enrolaron a 256 pacientes.

La incidencia del end point primario fue significativamente mayor en el grupo de heparina mas placebo que en el grupo de heparina mas alteplase (P=0.006). La probabilidad de sobrevivir 30 días sin eventos era mayor en el grupo de heparina mas alteplase (P=0.005). Esta diferencia significativa se debía a la mayor necesidad de intensificar el tratamiento en el grupo de heparina mas placebo (24.6% vs 10.2%, P=0.004). La mortalidad fue baja en ambos grupos (3.4% en el grupo de heparina mas alteplase y 2.2% en el grupo de heparina mas placebo; P=0.71). El tratamiento con heparina mas placebo se asoció a un riesgo casi tres veces mayor de muerte a intensificación del tratamiento que la asociación heparina mas alteplase (P=0.006). En los pacientes tratados con heparina mas alteplase no se produjo ninguna hemorragia fatal ni ninguna hemorragia cerebral.

Eventos clínicos intrahospitalarios
	Alteplase (%)	Placebo (%)	p
End point primario	11	24.6	0.006
Muerte	3.4	2.2	0.71
Intensificación del tto	10.2	24.6	0.004
Infusión catecolaminas	2.5	5.8	0.33
Trombolisis secundaria	7.6	23.2	0.001
Intubación endotraqueal	2.5	2.2	0.85
Reanimación cardiopulmonar	0	0.7	1.0
Embolectomía o fragmentación trombo	0	0.7	1.0

Complicaciones hemorrágicas
	Alteplase (%)	Placebo (%)	p
Hemorragia mayor	0.8	3.6	0.29
Hemorragia fatal	0	0.7	1.0
Ictus hemorragico	0	0	-

Los autores concluyen que el alteplase, administrado con heparina, mejora el curso clínico de los pacientes con embolismo pulmonar submasivo hemodinámicamente estables y previene el deterioro clínico que precisaría de una intensificación de la terapia.

Konstantinides S et al. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347:1143-50.
[PubMed]