La insuficiencia cardiaca derecha es la causa habitual de muerte en pacientes con embolismo pulmonar y la disfunción ventricular derecha es un predictor de pronóstico adverso de importancia crucial. El ecocardiograma es el método mas objetivo y fiable para diagnosticar la disfunción ventricular derecha, que se manifiesta como dilatación e hipoquinesia ventricular derecha.

Los defensores de ampliar las indicaciones de la trombolisis aducen que puede mejorar la supervivencia, reducir la recurrencia del embolismo, prevenir el desarrollo de hipertensión pulmonar y mejorar la calidad de vida. Los contrarios a ampliar las indicaciones de la trombolisis aducen que la circulación colateral bronquial garantiza una perfusión pulmonar continuada y hace innecesaria la trombolisis, que la trombolisis conlleva riesgo de hemorragia cerebral y aumenta los costes (ocupación de camas en intensivos, mas tests de laboratorio..) y que los ensayos clínicos realizados hasta la fecha no han demostrado una reducción de la mortalidad ni de la recurrencia de embolismo con la fibrinolisis.

Aunque inicialmente la trombolisis se administraba en infusiones prolongadas de 24 horas, hoy se sabe que estos "baños prolongados" de trombolítico aumentan el riesgo hemorrágico y son menos efectivos que la infusión del fibrinolítico a dosis alta durante un corto periodo de tiempo. En 1990, la FDA aprobó el regimen de dosificación mas utilizado en la actualidad: 100 mg de alteplase infundidos en 2 horas.

La FDA recomienda la trombolisis en el embolismo pulmonar masivo, pero no define si entiende por masivo el que causa shock cardiogénico, hipoxemia profunda o un embolismo pulmonar anatómicamente extenso en la angiografía o en el TAC.
El estudio de Konstantinides y cols, publicado recientemente en el New England Journal of Medicine demuestra la eficacia del alteplase en prevenir la necesidad de intensificar el tratamiento con infusión de catecolaminas, ventilación mecánica o embolectomía quirúrgica o con cateter en pacientes con embolismo pulmonar submasivo normotensos pero con disfunción ventricular derecha o hipertensión pulmonar en el ecocardiograma

¿Es suficiente este estudio para ampliar las indicaciones del tratamiento trombolítico a los pacientes normotensos pero con disfunción ventricular derecha en el ecocardiograma?. El editorialista cree que si a pesar de las limitaciones del estudio. La trombolisis en los pacientes estudiados por Constantinides no reducía la mortalidad. El end point de intensificación del tratamiento por deterioro clínico es "blando" e inadecuadamente objetivo. Hay que reconocer, sin embargo, que actualmente no se está realizando ningún estudio similar mas amplio. También se debe destacar la ausencia de complicaciones hemorragicas graves con la asociación alteplase mas heparina en el estudio de Constantinides (a diferencia del International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, en el que la tasa de hemorragia intracraneal era del 3%).

Parece, por tanto, razonable aconsejar el uso del ecocardiograma para estratificar el riesgo y administrar el alteplase a pacientes con embolismo pulmonar y disfunción ventricular derecha moderada o severa en el ecocardiograma, siempre que no tengan contraindicaciones para el tratamiento trombolítico.

Goldhaber SZ. Thrombolysis for pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347:1131-32.
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