Las guías actuales de práctica clínica recomiendan asociar abciximab a la ICP primaria con stent no recubierto en el tratamiento del infarto agudo con elevación del ST. Resulta extremadamente caro combinar el stent recubierto con el abciximab. Es mas coste efectivo combinar el stent recubierto con el tirofiban.
El estudio se proponía reclutar 4000 pacientes en 350 centros en todo el mundo. Su end point primario combinado era muerte, shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca a los 90 días. Hasta la fecha se habían reclutado unos 1600 pacientes.
El Data Safety and Monitoring Board decidió detener el estudio debido a que los pacientes aleatorizados a la estrategia de angioplastia facilitada con tenecteplase tenían una mayor mortalidad y una mayor tasa de muerte y reinfarto y de muerte, reinfarto e ictus que el grupo de la angioplastia primaria.
En el estudio ACES se asignó al azar a 4012 pacientes con enfermedad coronaria estable con independencia de su serología para Clamydia Pneumoniae a terapia con azitromicina o con placebo durante un año. El seguimiento medio fue de 4 años. El end point primario combinado de muerte por enfermedad coronaria, infarto no fatal, hospitalización por angina inestable y revascularización ocurrió en el 22.4% en el grupo placebo y en el 22.3% en el grupo tratado con azitromicina, con una reducción no significativa del riesgo inferior al 1%.
Sabatine y cols usaron datos de casi 40.000 pacientes con SCA incluidos en varios estudios TIMI y examinaron la asociación entre hemoglobina basal y eventos cardiovasculares adversos. Tras el ajuste correspondiente a las características basales y a las terapias usadas durante la hospitalización, los autores encontraron una fuerte asociación entre cifras bajas de hemoglobina y eventos adversos cardiovasculares mayores.
Los autores usaron los datos del estudio ASSENT-2 que comparó dos fibrinolíticos en pacientes con infarto agudo con elevación del ST. Se investigó si la dosificación incorrecta del fibrinolítico -por exceso o por defecto- era responsable de muerte, ictus o hemorragia mayor a los 30 días. Aproximadamente un 5% de los pacientes del ASSENT-2 recinbieron una dosis incorrecta de fibrinolítico. En pacientes que recibieron una sobredosis o una infradosis del fibrinolítico en el ASSENT-2, la mortalidad a los 30 días fue mayor que la de los que recibieron una dosis correcta. Lo sorprendente es que se observó lo mismo en el grupo placebo. Estos hallazgos sugieren con fuerza que los errores modestos en la dosificación, aunque asociados con peores resultados, no fueron la causa de los mismos. Los peores resultados dejaron de observarse tras el ajuste correspondiente a las características basales.
En el metaanálisis se incluyen 11 estudios aleatorizados de abciximab versus control, con mas de 27.1000 pacientes enrolados.
El abciximab redujo significativamente la mortalidad a los 30 días en los pacientes sometidos a ICP primaria (de 3,4% a 2.4%; OR 0.68; p=0.047) pero no en los pacientes trados con fibrinolisis (5.8% vs 5.8%; OR 1.0; p=0.95).
Los autores creen que sus hallazgos tienen implicaciones importantes para la política sanitaria. A pesar de que las autoridades federales en Estados Unidos han impuesto una moratoria sobre el desarrollo de nuevos hospitales especializados, persiste el interés por parte de médicos y de aseguradoras en potenciarlos.
Sackner-Berstein y cols identificaron 7 estudios con neseritide en pacientes cin ICC aguda descompensada. Dos estudios fueron excluidos del metaanálisis ya que no reportaban los efectos del fármaco sobre la cifra de creatinina sérica. En total, se analizaron los datos de 1269 pacientes. El uso del neseritide se asoció a un aumento significativo del riesgo de deterioro de la función renal, definido como un aumento de la cifra de creatinina sérica de al menos 0.5 mg/dL. La administración de neseritide, aunque no influenció la necesidad de diálisis, se asoció con un incremento significativo del 29% de la necesidad de adoptar medidas terapeúticas por el empeoramiento de la función renal.
Se desconoce si el efecto perjudicial del nesiritde sobre la función renal se debe a sus acciones hemodinámicas o a nefrotoxicidad directa.
Los autores concluyen que se precisa un estudio aleatorizado con suficiente poder estadístico que aclare su posible efecto perjudicial sobre la función renal.
Sackner-Berrnstein JD et al. Risk of worsening renal function with neseritide in patients with acutely decompesated heart failure. Circulation 2005 online, 12-Mar-05. [ PubMed ]
Estenosis aórtica
La EAo es la valvulopatía mas común. Su incidencia está aumentando por el envejecimiento de la población. Antes se la consideraba una enfermedad degenerativa. Ahora se cree que es el resultado de un proceso inflamatorio activo que tienen mucho en común con la aterosclerosis.
En pacientes con bajo gasto, y por tanto con flujos bajos, el área valvular calculada con la fórmula de Gorlin o con la ecuacion de continuidad es poco fiable debido a la dependencia del método de cálculo del flujo. Una práctica común en estas situaciones para aclarar si estamos o no ante una estenosis severa es aumentar el gasto cardiaco mediante infusión de dobutamina. Si el gradiente aumenta en consonancia con el gasto, él área valvular solo aumenta ligeramente y se asume que la EAo es severa. Si el gasto aumenta sustancialmente sin un aumento sustancial del gradiente y, en consecuencia, el área valvular aumenta mas de 0.3 cm2 o el área calculada excede de 1.0 cm2 se asume que la EAo no es severa y que estábamos ante una pseudoestenosis aórtica severa.
La resistencia valvular, que es simplemente el cociente entre gradiente medio y volumen latido, se ha usado tambien para distinguir entre EAo severa y no severa en situaciones de bajo gasto. Sin embargo, la resistencia valvular no es método superior al del área valvular descrito en el párrafo previo y no se ha establecido cual su valor crítico, por lo que sigue siendo considerado experimental en la actualidad.
También es signo de severidad de la EAo que no aumente el gasto cardiaco en respuesta a la infusión de dobutamina (ausencia de reserva inotrópica), lo que indica la existencia de una disfunción VI severa e irreversible. El reemplazo vavular aórtico no parece aconsejable en los pacientes en los que el gasto cardiaco no aumenta al menos un 25% en respuesta a la infusión de dobutamina.
La mayoría de los pacientes con EAo se benefician del reemplazo valvular. Los pacientes sin reserva inotrópica y aquellos con una gran aumento del área valvular al aumentar el gasto con la infusión de dobutamina son los que probablemente menos se benefician de la cirugía, aunque tambien en este tipo de pacientes la mejoría es posible.
Insuficiencia aórtica
Produce de forma casi obligada hipertensión sistólica. Condiciona una sobrecarga de presión y de volumen (a diferencia de la insuficiencia mitral que es una sobrecarga volumétrica pura). Está aumentado el volumen y grosor de pared VI, la precarga y la poscarga.
Tras el reemplazo valvular aórtico desaparece la hipertensión sistólica, disminuye mucho la poscarga y aumenta la FE , con lo que con frecuencia la FE regresa a la normalidad aun cuando estuviera muy deprimida preoperatoriamente. Además disminuyen las presiones de llenado y aumenta el gasto anterógrado.
La cirugía está indicada cuando la IAo se hace sintomática, aunque los síntomas sean leves. También está indicada la cirugía antes de que la FE disminuya por debajo de 0.55, antes de que el diámetro telesistólico exceda los 55 mm o antes de que el díametro telediastólico supere los 75 mm .
La cirugía debe ofrecerse a casi todos los pacientes con IAo aunque hayan perdido la oportunidad de obtener unos resultados óptimos. Los pacientes incapaces de generar una presión sistólica VI superior a 120 mmHg son probablemente muy malos candidatos quirúrgicos.
Carabello BA et al. Is it ever too late to operate on the patient with valvular heart disease?. JACC 2004;44:376-83. [ PubMed ]
El estudio COMMIT/CCS-2 enroló a 45.852 pacientes con ianfarto agudo con elevación del ST o BRI en las primeras 24 horas de evolución de los síntomas. Se excluyó a los pacientes sometidos a ICP primaria y a los de alto riesgo hemorrágico. El 26% de los pacientes eran mayores de 70 años. El 67% de los pacientes se enrolaron en las primeras 12 horas de evolución de los síntomas. El 49% de los enfermos fueron tratados con un trombolítico. Los enfermos fueron asignados al azar a clopidogrel durante la estancia hospitalaria (media de 16 días) o placebo. Todos los pacientes recibieron aspirina y el 75% fue tratado con anticoagulación.
En el estudio CLARITY-TIMI 28 se enrolaron 3491 pacientes en las primeras 12 horas de evolución de su infarto agudo con elevación del segmento ST. Todos los enfermos fueron tratados con trombolítico (seleccionado por el médico que atendió al paciente), aspirina y heparina ajustada a peso cuando estaba indicada. Los enfermos fueron aleatorizados a terapia con clopidogrel (dosis de carga de 300 mg y dosis de mantenimiento de 75 mg/día) o con placebo. A todos los enfermos se les hizo una coronariografía entre las 48h y las 192h, momento en que se paró la medicación objeto del estudio.
Este estudio comparó los stents de sirolimus (Cypher) y de paclitaxel (Taxus) en 250 pacientes diabéticos. A los 6 meses, los pacientes con stent Cypher tuvieron una pérdida tardía significativamente menor (0.19 vs 0.46; p<0.001) asi como tasas menores de reestenosis angiográfica (6.9% vs 16.5%; p=0.03) y de revascularización de la lesión diana (6.4% vs 12.2%; p=0.13) a los 9 meses. Los investigadores concluyeron que el stent de Cypher es mas efectivo en prevenir la reestenosis que el stent Taxus en el subgrupo de alto riesgo de pacientes diabéticos.
Fuente: ACC Meeting, Orlando , Mar-05.
Rittersma y cols examinaron el material trombótico aspirado mediante un catéter de trombectomía percutánea Rescue en 211 pacientes sometidos a ICP primaria en las primeras 6 horas de evolución de los síntomas e investigaron su antigüedad en base a indicadores histológicos. Se recuperó trombo en 199 de los 211 pacientes. El trombo era fresco en el 49% de los casos. En el 51% de los casos, el trombo mostraba lisis u organización que sugerían que su antigüedad databa de días o semanas antes. Sorprendentemente, la clínica no permitía distinguir entre pacientes con trombo fresco y pacientes con trombo viejo, aunque los varones tenían mas frecuentemente trombo fresco que las mujeres.
El uso de la angiografía con RMN para visualizar las arterias coronarias es muy ventajoso pues obvia la necesidad de procedimientos invasivos y de contrastes radiológicos. Sin embargo, la RMN no permite visualizar completamente la luz coronaria en presencia de un stent convencional metálico ya que se producen artefactos.
Dos estudios recientes publicados en Circulation y JACC muestran que los stents recubiertos son seguros y eficaces en el tratamiento de las lesiones no protegidas del tronco de la coronaria izquierda, con resultados claramente superiores a los de los stents no recubiertos. Estos estudios, con pocos pacientes, plantean la necesidad de hacer estudios amplios que comparen de forma aleatorizada los stents recubiertos con la cirugía en este tipo de lesiones.
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