La detección ecocardiográfica de IM moderada-severa en el primer mes posinfarto predice, de forma independiente a la FE y otros estratificadores de riesgo, el riesgo de ICC y muerte. Como la IM posinfarto es bastante común y con frecuencia silente, los autores del estudio publicado en Circulation recomiendan su cribaje ecocardiográfico rutinario en el posinfarto.
Varios estudios han demostrado que la ICP primaria es superior a la trombolisis cuando se realiza rápidamente en hospitales con gran volumen de estos pacientes. Sin embargo, solo el 25% de los hospitales de Estados Unidos disponen de un programa de ICP primaria. Aunque 5 estudios aleatorizados han sugerido que las ventajas de la ICP primaria sobre la trombolisis se mantienen para los pacientes trasladados desde otros hospitales sin intervencionismo, en todos estos estudios el tiempo puerta-balón ha sido bastante corto (90 minutos de media en los estudios realizados en Europa y 120 minutos en el estudio realizado en Estados Unidos).
Nicola y cols compararon el riesgo de ICC en una cohorte de 575 pacientes con artritis reumatoide y otra de 583 pacientes sin artritis reumatoide. Tras 30 años de seguimiento, la incidencia acumulada de ICC fué del 35% en los pacientes con artritis reumatoide y del 25% en los pacientes sin artritis reumatoide. El exceso de riesgo persistía tras los ajustes demográficos, por cardiopatía isquémica y por otros factores de riesgo cardiovascular. Los autores atribuyen este aumento del riesgo de ICC a la inflamación existente en los pacientes con artritis reumatoide. Dado que solo una minoría de pacientes con artritis reumatoide toman inhibidores del TNF no parece que esto influya decisivamente en el desarrollo de ICC en estos pacientes.
Los investigadores analizaron los datos de 28.825 pacientes con SCA enrolados entre 1999 y 2003 en 106 hospitales de 14 paises. El 77% de los pacientes fueron ingresados en hospitales con hemodinámica intervencionista. La ICP se realizó en el 41% de los pacientes ingresados en hospitales con intervencionismo y en solo el 3.9% de los enfermos ingresados en hospitales sin intervencionismo. A pesar de una mayor tasa de intervencionismo, la supervivencia a los 6 meses de los pacientes ingresados en los hospitales con intervencionismo no solo no fue superior sino que fue un 14% inferior a la de los pacientes ingresados en hospitales sin intervencionismo. También tuvieron una mayor tasa de hemorragias y de ictus. Tan solo hubo una tendencia hacia una menor tasa de reinfarto.
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se asocia a mejor biodisponibilidad que la heparina NF, tiene una farmacocinética mas predecible, una vida media mas prolongada, activa menos las plaquetas y conlleva menos riesgo de trombocitopenia inducida por heparina. Sin embargo si se planea hacer una ICP, la heparina BPM suscita dudas acerca de su eficacia, la posibilidad de que incremente las hemorragias y la incapacidad de monitorizar fácilmente la anticoagulación durante el procedimiento.
La aspirina reduce la incidencia de muerte e infarto no fatal al precio de aumentar ligeramente el riesgo de hemorragia mayor (0.2%). Las dosis altas de aspirina (superiores a 100 mg) no proporcionan mayor beneficio que las bajas y aumentan el riesgo de hemorragia, sobre todo cuando se asocian a clopidogrel. Por ello, se recomienda administrar de entrada una dosis de aspirina de 162 a 325 mg y seguir con una dosis de mantenimiento diaria de 75 a 160 mg.
El estudio asignó al azar a 300 pacientes consecutivos con reestenosis intra-stent a ACTP con balón o a terapia con stent de sirolimus (Cypher) o de paclitaxel (Taxus). Además de demostrar la superioridad del stent recubierto sobre la ACTP con balón, un análisis secundario demostró que el stent Cypher se asociaba a una menor tasa de reestenosis tardía y a una menor pérdida luminal tardía que el stent Taxus. Aunque el estudio no tenía el poder estadístico para elevar a definitiva la superioridad del Cypher sobre el Taxus, es interesante destacar estos datos.
Young (Cleveland Clinic, Ohio) rechaza las conclusiones de Verma y Strauss por tratarse de un estudio que analiza subgrupos pequeños identificados retrospectivamente de parte de los ensayos aleatorizados importantes realizados con los ARA-II; además, el análisis muestra solo tendencias que van en diferentes direcciones. Sostiene que el análisis retrospectivo de subgrupos está plagado de sesgos y limitaciones. Añade que la época actual es una etapa de preocupación extrema por la seguridad de los fármacos, lo cual no es malo, pero que puede ayudar a considerar como concluyentes observaciones que solo generan hipótesis a verificar en estudios adicionales. Young critica el análisis parcial efectuado por Verma y Strauss. No entiende por qué recogen solo los datos del CHARM Alternative y Preserved pero no los del CHARM Added o los del CHARM Overall.
En su editorial, Verma y Strauss sostienen que en el estudio VALUE, el valsartan produjo un aumento significativo de la tasa de infarto de miocardio del 19% (end point secundario preespecificado) comparado con amlodipino. En el estudio CHARM-Alternative, el candesartan se asoció a un incremento significativo de la tasa de infarto de miocardio del 36% comparado con placebo. En el estudio SCOPE, el candesartan se asoció a un aumento no significativo de la tasa de infarto de miocardio del 10% comparado con placebo. En el estudio LIFE, el losartan no redujo la tasa de infarto de miocardio comparado con el atenolol. En el estudio RENAAL, el losartan ofreció renoprotección pero no redujo la mortalidad cardiovascular. En el estudio IDNT, el irbesartan se asoció a un aumento no significativo de la tasa de infarto no fatal del 36%.
El estudio se ha publicado en la revista New England Journal of Medicine y ha sido realizado por el equipo de la Universidad de Burdeos. El 79% de los 58 pacientes con ICC (al menos clase II y con FE inferior a 0.45) y FA ablacionados mantenía al año el ritmo sinusal (porcentaje similar a los pacientes con FA sin ICC ablacionados). Además era ostensible la mejoría de su clase funcional NYHA y de su FE y otros parámetros de remodelado ventricular. También mejoró su capacidad de esfuerzo en la ergometría y su calidad de vida. Se produjeron como consecuencia de las ablaciones un taponamiento cardiaco que requirió drenaje y un ictus.
Melandri y cols (Universidad de Bolonia) han presentado en las Sesiones Científicas Anuales de la AHA un estudio en el que se demuestra cómo se acirta el tiempo puerta-balón en pacientes con infarto agudo sin elevación del ST si se traslada al enfermo directamente desde la ambulancia a la sala de hemodinámica sin pasar por Urgencias.
La cafeína se cree que atenúa la respuesta hiperémica coronaria a la adenosina por bloqueo competitivo del receptor A2a. Por ello, se suspende habitualmente la ingesta de café antes de realizar una gammagrafía miocárdica SPECT de perfusión con adenosina para detectar isquemia miocárdica, cancelándose la prueba si el paciente ha tomado por error antes una taza de café.
El estudio PRAGUE se hizo en un solo hospital con solo 4 cirujanos. Se asignaron al azar 400 pacientes coronarios a cirugía coronaria sin circulación extracorpórea (off-pump) o a cirugía con circulación extracorpórea (on-pump). Fueron los cardiólogos y no los cirujanos los que aleatorizaron a los enfermos a cirugía. Se hizo seguimiento angiográfico a los 12 meses en 255 pacientes.
En el estudio PROTEC-TIMI 30 se asignaron al azar a 857 pacientes con infarto sin elevación del ST o angina inestable de alto riesgo (con uno de los siguientes factores de riesgo: diabetes, troponina elevada, depresión del ST o score TIMI de 3 o superior) a ICP de la arteria nativa culpable con eptifibatide o bivalirudina. El grupo del eptifibatide fue aleatorizado a heparina no fraccionada a dosis baja o a enoxaparina a dosis baja.
En el estudio CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis) se siguieron a 510 pacientes de 66 años de edad media con enfermedad coronaria significativa pero estable, programados para cirugía vascular (aneurisma de la aorta abdominal o arteriopatía de extremidades inferiores). Los enfermos fueron aleatorizados a revascularización coronaria (percutánea o quirúrgica) o a terapia médica.
El estudio REMOVE testaba la hipótesis de si era posible hacer una ICP sin heparina si se administraba un inhibidor IIb/IIIa, con lo que se podrían reducir sensiblemente las complicaciones hemorrágicas. Los pacientes tratados con aspirina, clopidogrel y eptifibatide se asignaron al azar a heparina o placebo. En el paciente 107 se desarrolló un trombo intracoronario durante el procedimiento. Los investigadores decidieron suspender el estudio mientras debaten si deben continuarlo o no. Además, parece que en el grupo no tratado con aspirina parecen no reducirse las complicaciones hemorrágicas, que es el objetivo del estudio. Hay quien opina que la dosis de carga de clopidogrel (300mg) utilizada en el estudio fue insuficiente en ausencia de heparina.
Fuente: Sesiones Científicas Anuales de la American Heart Association, New Orleans, 7-10 Nov-04.
Grines señaló que la ICP primaria ha demostrado ser superior a la trombolisis en un metaanálisis de los 23 estudios aleatorizados que han comparado ambas estrategias de reperfusión. Se han realizado 5 estudios que han comparado la trombolisis en el hospital local con el traslado de los pacientes a un centro regional para ICP primaria: AIR-PAMI, LIMI, PRAGUE 1 y 2 y DANAMI-2. Todos han encontrado mayores beneficios en el traslado para ICP primaria. El traslado es seguro (solo 2 muertes y 13 casos de FV en los 5 estudios). Con estos resultados, Grines concluye que las razones para no indicar el traslado deben ser políticas y financieras, para no perder el control de los pacientes. También indicó que la ICP primaria es superior a la trombolisis aunque aquella se demore con respecto a esta mas de 60 minutos y que el beneficio de la ICP primaria se mantiene con un tiempo puerta balón de hasta 120 minutos. Tampoco cree imprescindible que exista cirugía cardiaca en el centro.
El protocolo "IAM nivel 1" se activa con una sencilla llamada telefónica realizada por el médico de urgencias y supone la mobilización inmediata de un sistema de transporte rápido y del equipo de hemodinámica (se movilizan inmediatamente alrededor de 20 personas). Los enfermos situados a menos de 240 millas recibían aspirina, clopidogrel y bolus de heparina. Los pacientes situados a mas de 240 millas recibían además media dosis de tenecteplase. El traslado inmediato se hizo en ambulancia o helicóptero. Los tiempos puerta balón conseguidos fueron de 96 minutos en la zona próxima y de 116 minutos en la zona mas lejana (en el DANAMI-2 se consiguieron tiempos de 108 minutos).
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