Young (Cleveland Clinic, Ohio) rechaza las conclusiones de Verma y Strauss por tratarse de un estudio que analiza subgrupos pequeños identificados retrospectivamente de parte de los ensayos aleatorizados importantes realizados con los ARA-II; además, el análisis muestra solo tendencias que van en diferentes direcciones. Sostiene que el análisis retrospectivo de subgrupos está plagado de sesgos y limitaciones. Añade que la época actual es una etapa de preocupación extrema por la seguridad de los fármacos, lo cual no es malo, pero que puede ayudar a considerar como concluyentes observaciones que solo generan hipótesis a verificar en estudios adicionales. Young critica el análisis parcial efectuado por Verma y Strauss. No entiende por qué recogen solo los datos del CHARM Alternative y Preserved pero no los del CHARM Added o los del CHARM Overall.

Swedberg (Universidad de Gothenberg, Suecia) se pregunta por qué los autores no han incluido en su estudio los datos del VALIANT, el estudio mas amplio con ARA-II. Combinando los datos de los estudios VALIANT, OPTIMAAL y CHARM Overall se produjeron 1651 infartos de miocardio en el grupo control y 1598 infartos en el grupo tratado con ARA-II.

Strauss y Verma sostienen que su observación de que los ARA-II no ofrecen protección vascular y que en algunos estudios parecen aumentar el riesgo de infarto de miocardio, debe conducir por ahora a observar muy cuidadosamente lo que sucede con estos fármacos en el mundo real, con datos publicados y no publicados. No creen que la evidencia sea lo suficientemente definitiva como para cambiar las guías de práctica clínica y dejar de administrar ARA-II a los pacientes que no toleran los IECAs. Sería, sin embargo, demasiado ingenuo considerar a los ARA-II como IECAs que no causan tos.

Levy (Paris, Francia) afirma que una posible explicación de la diferencia en los efectos protectores vasculares entre IECAs y ARA-II podría radicar en que los IECAs aumentan las concentraciones de bradikinina, efecto del que carecen los ARA-II. Además, los ARA-II aumentan los niveles de angiotensina-II, lo que puede sobreestimular los receptores AT2 y AT4. La estimulación del receptor AT4 aumenta la liberación del inhibidor del activador del plasminógeno que puede causar trombosis. La estimulación del receptor AT2, aunque provoca una respuesta vasodilatadora puede tener efectos deletéreos como la estimulación del receptor AT1.

Verma S and Strauss M. Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction. These drugs may increase myocardial infarction- and patients may need to be told. BMJ 2004;329:1248-1249.
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