La aspirina reduce la incidencia de muerte e infarto no fatal al precio de aumentar ligeramente el riesgo de hemorragia mayor (0.2%). Las dosis altas de aspirina (superiores a 100 mg) no proporcionan mayor beneficio que las bajas y aumentan el riesgo de hemorragia, sobre todo cuando se asocian a clopidogrel. Por ello, se recomienda administrar de entrada una dosis de aspirina de 162 a 325 mg y seguir con una dosis de mantenimiento diaria de 75 a 160 mg.

En pacientes que no toleran la aspirina por efectos secundarios gastrointestinales o hipersensibilidad se debe administrar clopidogrel a la dosis de 75 mg al día, en base al estudio CAPRIE. En este estudio, el clopidogrel se mostró ligeramente superior a la aspirina (reducción relativa del riesgo de eventos CV adversos del 9%: 5.3% con clopidogrel vs 5.8% con aspirina; P=0.04); por ello puede usarse aspirina en lugar de clopidogrel, aunque a un coste mucho mayor.

La mayoría de los pacientes que tienen un riesgo bajo de sangrado deben tratarse con la asociación de aspirina y de clopidogrel desde su ingreso hospitalario y durante los 12 primeros meses. Esta recomendación se basa en el estudio CURE (reducción del riesgo relativo del 20% del end point combinado de muerte CV, infarto no fatal o ictus: 9.3% con la asociación vs 11.4% con aspirina; P<0.001). También debe asociarse el clopidogrel a la aspirina en los pacientes sometidos a ICP en base a los resultados de los estudios PCI-CURE y CREDO. No debe darse clopidogrel al ingreso en los pacientes en los que se sospeche fuetremente una anatomía coronaria quirúrgica (aumento del riesgo de sangrado perioperatorio con clopidogrel) y en los que la coronariografía se vaya a hacer en las primeras 12 horas (en este caso se administra el clopidogrel después de ver la anatomía coronaria).

Los inhibidores IIb/IIIa deben administrarse a los pacientes sometidos a una estrategia invasiva precoz (reducen en un 42% el riesgo relativo de infarto y revascularización urgente a los 30 días). Se debe determinar en qué momento se va a hacer la ICP para asi escoger el tipo de IIb/IIIa a administrar: si la ICP se hace pronto (en las primeras 4 horas) se administrará abciximab o eptifibatide (pauta acelerada); si la ICP se va a demorar hasta 48 horas se administrará tirofiban o eptifibatide.

En pacientes sometidos a una estrategia conservadora inicial el beneficio de los IIb/IIIa es menor, asociándose a una reducción relariva de la incidencia de muerte o infarto a los 30 días del 9%; este beneficio se limita a los pacientes con troponinas altas o que precisan revascularización precoz. Por tanto, debe usarse tirofiban o eptifibatide en estos pacientes destinados a estrategia conservadora solo si las troponinas son altas o el escore TIMI es mayor de 4.

Los beneficios de los IIb/IIIa en pacientes manejados con estrategia conservadora no se extienden al abciximab, como se observó en el estudio GUSTO-IV-ACS, debido probablemente a los efectos proinflamatorios de un bloqueo subóptimo del receptor IIb/IIIa.

El régimen antiagregante óptimo en los pacientes con Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST (SCASEST) sigue sin estar completamente definido. Esto se debe fundamentalmente a la ausencia de ensayos con end point clínicos que comparen el uso combinado de aspirina, clopidogrel y un inhibidor Gp IIb/IIIa (triple terapia antiplaquetaria) con la terapia con solo 2 fármacos antiplaquetarios (aspirina mas clopidogrel o aspirina mas inhibidor Gp IIb/IIIa). Aunque existe evidencia in vitro que avala la triple terapia, se precisan estudios con end points clínicos para clarificar el valor incremental de la triple terapia versus el riesgo incrementado de hemorragia que conlleva.

Gluckman TJ et al. A simplified approach to the management of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. JAMA 2005;293:349-357.