El estudio CARDS comparó la terapia con atorvastatina (10mg/día) con placebo en 2838 pacientes con diabetes tipo 2 y niveles de LDL relativamente bajos (límite máximo 160 mg%; LDL medio 118 mg%). Los pacientes no tenían antecedentes de enfermedad coronaria, cerebrovascular ni arteriopatía periférica pero si tenían un rasgo adicional de alto riesgo cardiovascular (hipertensión, retinopatía, micro o macroalbuminuria o tabaquismo). El end point primario combinado fue la tasa de muerte coronaria aguda, infarto no fatal, angina inestable que requirió hospitalización, parada cardiaca reanimada, revascularización coronaria o ictus.
Un mejor conocimiento de cómo se activa el receptor IIb/IIIa y cómo actúan los inhibidores IIb/IIIa puede permitirnos conocer por qué los inhibidores IIb/IIIa orales no logran el mismo efecto antiplaquetario que los inhibidores IIb/IIIa intravenosos. El inhibidor IIb/IIIa no solo bloquea el receptor sino que causa cambios en su morfología. Cuando el inhibidor deja de actúar, algunos de los receptores se toman bastante tiempo en revertir a su forma original. Los picos y valles que inevitablemente resultan de la terapia oral con inhibidores IIb/IIIa pueden permitir a algunos receptores permanecer activos y ligar al fibrinógeno.
En los estudios aleatorizados realizados, el riesgo de eventos tromboembólicos arteriales graves con bevacizumab se multiplica por cinco. El antecedente de tromboembolismo arterial, la edad avanzada y el uso de bevacizumab fueron los principales factores de riesgo de tromboembolismo arterial en estos estudios.
Se aconseja retirar el fármaco en los pacientes que sufran un evento tromboembólico arterial grave y se insiste en la conveniencia de declararlo.
Fuente: Medwatch report .
Un análisis de subgrupos del estudio REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance of the Treatment of Congestive Heart Failure) demuestra que la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (HeartMate, Thoratec) duplica la supervivencia al año y a los 2 años de los pacientes inelegibles para trasplante cardiaco que requieren terapia inotrópica intravenosa para continuar viviendo. En los pacientes que no requerían terapia inotrópica iv, el dispositivo de asistencia VI no mejoró la supervivencia.
McAlister y cols revisan 9 estudios aleatorizados sobre terapia de RSC y encuentran que mejora la calidad de vida, reduce las hospitalizaciones por ICC (en un 25% aproximadamente) y disminuye la mortalidad (en un 25% aproximadamente). Además encuentra que las complicaciones asociadas con la implantación del dispositivo son raras. A destacar que se incluyeron estudios que aleatorizaban a los pacientes tras la implantación del dispositivo, con lo que se excluían a los pacientes en los que no se puede implantar el dispositivo y a los que no toleran su implantación. Con ello, se sobreestiman posiblemente los beneficios reales de la RSC.
Hausleiter y cols reclutaron a 300 pacientes sintomáticos con reestenosis intra-stent sometidos a ICP y los aleatorizaron a placebo o a una dosis de carga de sirolimus de 0, 8mg o 24mg durante 2 días y luego a una dosis de mantenimiento de 2mg/día durante una semana. La tasa de reestenosis angiográfica a los 6 meses se redujo de forma significativa en un 48% con la dosis alta de sirolimus frente a placebo.
Los 2 estudios confirman la importancia del acceso precoz a la desfibrilación en la mejoría de la supervivencia de las victimas de una muerte súbita cardiaca (MSC) extrahospitalaria. Hasta ahora, la supervivencia en los grandes centros urbanos de los pacientes que sufren una MSC extrahospitalaria ha sido de un 2% a un 5%. El factor mas importante para el éxito de la reanimación es el tiempo hasta la desfibrilación.
La falta de beneficio sobre las tasas de mortalidad y de reinfarto es un tema utilizado por los que creen que el entusiasmo despertado por los stents recubiertos está por encima de sus logros reales. Sin embargo, la ICP nunca ha tenido un impacto significativo sobre la tasa de muerte o reinfarto, excepto en pacientes con shock cardiogénico. El principal beneficio de la ICP es el sintomático.
En el primero de estos estudios, los investigadores del estudio ADVANCE compararon el bolus con dosis altas de tirofiban (25mcg/kg en 3 minutos) seguidos de una infusión de 0.15mcg/kg/min durante 24 a 48 horas con pacebo, administrados inmediatamente antes de hacer una ICP de alto riesgo. El tirofiban reducía de forma significativa la incidencia del end point combinado de muerte, reinfarto y revascularización repetida del vaso diana a los 6 meses (debido fundamentalmente a una reducción de la tasa de reinfarto, sin efecto significativo sobre la tasa de revascularización repetida).
El conflicto entre la experiencia en el mundo real y la derivada del ensayo clínico se debe en gran parte a la prescripción de espironolactona en pacientes que no cumplían exactamente los criterios de inclusión del estudio RALES. Los resultados del estudio observacional de Juurling revelan que la hiperpotasemia inducida por la espironolactona es un problema mayor en la práctica clínica diaria que la estimada en el RALES.
Actualmente, la RMN está contraindicada en los pacientes con MP y DAI. La RMN podría en teoría inhibir su función, inducir estimulación rápida, desplazar o rotar el dispositivo, dañar sus componentes, causar una reprogramación o calentar excesivamente los electrodos. Los nuevos dispositivos de MP y DAI son mas pequeños, tienen menos material magnético y disponen de una protección mayor contra las interferencias electromagnéticas.
Con los datos de que disponemos sobre el DAE, son muchos los médicos que declinan prescribir un DAE o dejar de prescribirlo.
Los panelistas de la FDA se plantean el riesgo potencial de que los pacientes ignoren los signos de aviso de ataque cardiaco por la falsa sensación de seguridad que puede proporcionar el disponer de un DAE. También meditan sobre si la gente sin formación médica alguna sabrá usar de forma efectiva el DAE y si la existencia de 2 juegos de parches (pediátrico y de adultos) puede inducir a la confusión.
Wallace y cols estudiaron a 190 pacientes con enfermedad coronaria , enfermedad vascular conocida o con 2 o mas factores de riesgo coronario que iban a ser sometidos a cirugía no cardiaca (vascular, abdominal, ortopédica, neuroquirúrgica...) y los asignaron al azar a tratamiento con clonidina (oral o en parche, 0.2mg) o placebo, la noche previa a la cirugía y los primeros 4 días tras la cirugía.
Los episodios de isquemia miocárdica durante la cirugía y en los 4 primeros días tras la intervención fueron significativamente mas frecuentes en los tratados con placebo que en los que tomaron clonidina. La mortalidad a los 30 días fue significativamente menor en los pacientes tratados con clonidina. La clonidina también redujo significativamente la mortalidad a largo plazo.
Mortalidad
Placebo
Clonidina
p
Mortalidad a los 30 días (%)
6.2
0.8
0.048
Mortalidad a los 2 años (%)
29.2
15.2
0.035
Los autores concluyen que la clonidina puede ser considerada una alternativa al tratamiento betabloqueante en los pacientes coronarios que van a ser sometidos a cirugía no cardiaca. Se desconoce si los efectos beneficiosos de ambos fármacos pueden ser aditivos.
Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, et al. Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery. Anesthesiology 2004;101:284-293.
En la población general, la incidencia de infarto de miocardio no reconocido se ha estimado entre el 20 y el 40%. Los pacientes con diabetes tipo 2 son mas susceptibles al infarto no reconocido porque la neuropatía diabética puede interferir con la percepción del dolor o por la sintomatología atípica con la que cursan.
La terapia antihipertensiva en pacientes hipertensos dirigida a reducir la TA sistólica y diastólica reduce el riesgo de eventos cardiovasculares futuros. Sin embargo, algunos estudios han sugerido la existencia de una curva o relación en J entre los niveles muy bajos de TA diastólica y un exceso de riesgo de infarto de miocardio. Este tema ha sido objeto de intenso debate y ha frenado el tratamiento agresivo de la HTA. El séptimo informe (JNC 7) postula, sin embargo, un tratamiento agresivo de la HTA.
Aviso a pacientes: La información de este sitio está dirigida a médicos. Su contenido no debe ser usado para diagnosticar o tratar problema alguno por parte de personal no profesional. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, consulte a su médico de cabecera.
