El estudio puede ayudar a resolver la controversia arrastrada desde que se implantan stents recubiertos: ¿pueden los stents recubiertos evitar la alta tasa de estenosis y otras complicaciones asociada con la implantación de stents convencionales en las bifurcaciones?. En la práctica actual no se suele implantar un stent mas que en el vaso principal; en la rama solo se hace ACP si queda atrapada o con estenosis severa.
Los 147 pacientes con migraña incluidos en el estudio MIST fueron sometidos a eco transtorácico de contraste para establecer el tamaño del shunt y fueron aleatorizados a cierre del foramen oval con un dispositivo STARflex o a un procedimiento fantasma que consistió en anestesia general y una incisión en la ingle. A todos los enfermos se les prescribió aspirina mas clopidogrel durante 3 meses y se les siguió durante 3 meses más.
En el momento actual, los inhibidores IIb/IIIa tienen una indicación clase I en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) que son tratados con una estrategia invasiva. En EE.UU. se estima que los reciben un 80% de estos pacientes. Lo que todavía no está bien definido es si darlos desde que se presentan en Urgencias o diferir su administración hasta que se sabe que la anatomia coronaria permite la ICP. En el estudio ACUITY se aleatorizaron 13.819 pacientes con SCASEST de riesgo moderado o alto que se programaron para coronariografía en las primeras 72 horas desde su ingreso y revascularización percutánea o quirúrgica si procedía, a uno de tres brazos terapeúticos: 1) heparina NF o enoxaparina mas inhibidor IIb/IIIa de rutina; 2) bivalirudina mas inhibidor IIb/IIIa de rutina; o 3) bivalirudina solo (con inhibidor IIb/IIIa solo si se consideraba imprescindible, lo que ocurrió en un 7% de casos). En el estudio ACUITY Timing se hizo una segunda aleatorización en los dos grupos de pacientes que recibían sistemáticamente un inhibidor IIb/IIIa: administrarlo desde el ingreso o administrarlo inmediatamente antes de la ICP. Cuando se utilizó un IIb/IIIa desde el ingreso se usó en dos tercios de los pacientes el eptifibatide y en el tercio restante el tirofiban. Cuando se administró el inhibidor IIb/IIIa inmediatamente antes de la ICP en el 60% de casos se usó el eptifibatide y en el 40% restante el abciximab. Los resultados mostraron que no había diferencias significativas en el end point clínico neto (combinado de muerte/infarto/revascularización no planeada y hemorragia mayor a los 30 días) entre ambas estrategias de administración del inhibidor IIb/IIIa (11.7% vs 11.7%). El diferir la administración del IIb/IIIa hasta la ICP se asoció a una tasa ligeramente mas alta de eventos isquémicos (7.9% vs 7.1%) (mas revascularizaciones no planeadas) y a una tasa significativamente menor de hemorragias mayores (4.9% vs 6.1%). A destacar que cuando se difirió la administración del IIb/IIIa hasta el momento de la ICP, el fármaco solo se administró en el 55.7% de los pacientes (versus el 98% cuando se administró al ingreso).
Fuente: Sesiones Científicas ACC, Atlanta, 14-Marzo-2006.
El estudio THYPHOON asignó al azar a 712 pacientes con infarto agudo a ICP primaria con stent Cypher (sirolimus) o con stent convencional no recubierto.. El fallo del vaso diana (end point combinado de revascularización del vaso diana, muerte cardiaca e infarto) ocurrió a los 12 meses de seguimiento casi 2 veces mas frecuentemente con el stent convencional (14.3% vs 7.3%; p=0.0036).
Los intervencionistas ya están usando sistemáticamente los stents recubiertos para tratar la reestenosis intra-stent mucho antes de que existiese la evidencia científica que aportan estos dos estudios. En el estudio TAXUS V ISR se asignaron al azar 396 pacientes con reestenosis intra-stent de un stent convencional no recubierto a terapia con stent Taxus o con braquiterapia con radiación beta.
En el estudio APAF se asignaron al azar a 199 pacientes con FA paroxística a terapia antiarrímica (con amiodarona, flecainida o sotalol) o a ablación circunferencial de venas pulmonares. Los pacientes transmitieron transtelefónicamente su ritmo cardiaco a diario. A los 9 meses, estaban libres de recurrencias de la FA el 87% de los pacientes ablacionados y solo el 19% de los pacientes tratados médicamente (p<0.001).
La adición del clopidogrel a la terapia con aspirina no añadió eficacia pero si incrementó el riesgo de hemorragias graves. Además fue perjudicial en los pacientes sin enfermedad coronaria, con múltiples factores de riesgo. Los resultados de este estudio suponen un duro varapalo para el laboratorio patrocinador del estudio Sanofi Aventis.
Los autores proponen aplicar cualquiera de los 2 algoritmos de ahorro de radiación que proponen, con los que consiguen reducir la radiación recibida por exploración en hasta un 50-60%. Muchos centros siguen sin utilizar estos algoritmos. Con el TAC multicorte de 16 cortes se recibe una radiación de 6.4 mSv, con el de 64 cortes 11.0 mSv y con una coronariografía 4-5 mSv.
Los resultados de los estudios sobre el efecto del café y la cafeína en el riesgo cardiovascular han arrojado resultados dispares. Se sabe que las diferentes personas metabolizan la cafeína a velocidades distintas y se conoce cúal es el gen responsable de ello. Por tanto, Los investigadores pensaron que este gen debería de ser el responsable de la inconsistencia de los datos que tenemos hasta ahora sobre el riesgo cardiovascular que comporta el consumo de café. Parece lógico pensar que el consumo excesivo de café debe ser perjudicial en los individuos que metabolizan lentamente la cafeína. Y eso fue lo que demostraron en su estudio.
Los investigadores examinaron ECG basales realizados entre 1990 y 1993 y ECG realizados ulteriormente hasta el año 2000. De los 4187 pacientes estudiados tuvieron un infarto que se diagnóstico correctamente en el momento en que se produjo 141 pacientes en un periodo medio de 6.4 años. Tuvieron un probable infarto ECG no reconocido clínicamente en el momento en que se produjo 328 pacientes, aunque solo en 89 de ellos los expertos confirmaron el infarto. Los infartos no reconocidos son mas frecuentes en mujeres.
De Torbal A, Boersma E, Kors JA, et al. Incidence of recognized and unrecognized myocardial infarction in men and women aged 55 and older: The Rotterdam Study. Eur Heart J 2006; DOI:10.1093/eurheartj/ehi707. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org. [PubMed]
Los autores se animaron a realizar su análisis retrospectivo tras observar problemas en la retirada del dispositivo en varios pacientes en una misma semana. Revisaron las 1415 ICP con 2353 stens realizados en los últimos 13 meses. No hubo problemas con los stents Cypher y solo se registraron 2 problemas de retirada con los stents no recubiertos. Sin embargo, 11 stents Taxus que no pudieron desplegarse tampoco pudieron retirarse sin incidencias. En 5 casos se consiguió la retirada dañando o desalojando el stent del balón, pero en 6 casos el stent embolizó en la circulación. Un paciente desarrolló claudicación crónica como consecuencia de una embolización del stent a miembro inferior. Otro paciente tuvo que ser intervenido de urgencia para extraerle el stent embolizado. El problema afectó al 1.5% de los stent Taxus empleados, comparado con el 0% y el 0.3% para los stents Cypher y los stents no recubiertos, respectivamente (p=0.0007).
Los autores creen que los cardiólogos no declaran este problema porque piensan que han cometido algún error técnico, cuando en realidad es un problema del propio dispositivo. Sugieren no usar el Taxus en lesiones severamente tortuosas y calcificadas. Es probable que la nueva generación Taxus Liberté no tenga este problema pero habrá que comprobarlo.
Roffi M, Luscher TF, Sutsch G, et al. Failure to retrieve undeployed paclitaxel-eluting coronary stents. Am J Cardiol 2006; 97:502-505.
Los autores de este estudio observacional de 2130 pacientes que habían sufrido un infarto agudo recientemente fueron enrolados entre 1996 y 2000 y seguidos durante 3 años. La tasa de muerte súbita cardiaca fue de tan solo 2.4%. Un 70% de ellos fueron revascularizados , el 74% tomaban IECAs, el 94% betabloqueantes, el 69% estatinas y el 94% aspirina o warfarina. Entre los 1126 pacientes (53% del total) que no recibieron terapia óptima, la tasa de muerte súbita se triplicó (diferencia estadísticamente significativa). El principal beneficio de la terapia en lo que respecta a la prevención de la muerte súbita cardiaca lo aportaba la revascularización.
Parametro
RR (IC 95%)
p
Terapia no optimizada
2.6 (1.4-5.9)
<0.01
No revasculariización
2.1 (1.2-3.7)
<0.01
No estatinas
1.6 (0.9-2.7)
NS
No IECAs o ARA-II
1.1 (0.6-1.9)
NS
La implantación de una prótesis aórtica por via percutánea fue realizada por primera vez por Cribier y cols, que usaron una via transvenosa anterógrada, compleja y con riesgos. El acceso se hacía por vena femoral y requería una punción transeptal y el paso a través de la válvula mitral a ventrículo izquierdo y aorta. La guía se capturaba y sacaba por arteria femoral para formar asi un asa a través de la vasculatura. El procedimiento, aunque complejo, se realizaba a menudo con éxito, pero se asociaba a complicaciones graves: insuficiencia mitral, TV, hipotensión y taponamiento.
Entre 1993 y 2005, en la Universidad de Michigan se sometió a 73 pacientes con aneurisma (38%), disección (23%) o pesudoaneurisma/úlcera penetrante (34%) de la aorta torácica a reparación percutánea con una prótesis endovascular. En el 22% de los pacientes, el procedimiento fue urgente por existir rotura aórtica. En tres cuartas partes de los enfermos se consideró que el riesgo quirúrgico era inaceptablemente alto por las comorbilidades coexistentes y el resto eran pacientes demasiado ancianos para la cirugía (80 años o mas).
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