El pronóstico de los pacientes con síndrome X (angina con coronariografía normal) es excelente. El objetivo del tratamiento consiste en reducir los episodios de dolor torácico y mejorar la calidad de vida. La mayoría de las terapias se han evaluado en estudios pequeños o no controlados, por lo que las estrategias terapeúticas siguen siendo empíricas.
En los pacientes con síndrome coronario agudo, el descenso del ST y/o la elevación de las troponinas séricas nos permiten identificar a los pacientes de alto riesgo que se van a beneficiar de una estrategia invasiva. El descenso del ST de mas de 1 mm refleja isquemia causada por la formación de un trombo activo en el sitio donde se ha roto una placa aterosclerosa. La elevación de las troponinas indica una necrosis mínima pero irreversible causada por una embolización distal repetitiva por el trombo formado a nivel de la lesión culpable.
El registro GRACE es un registro internacional de 14 paises que abarca 95 hospitales. El Euro Heart Survey ACS abarca 103 hospitales de 25 países. Todos los hospitales participantes tienen servicios de cardiología y unidades coronarias activos y pioneros e incluyeron a todos los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de SCA. En cada estudio hay información sobre unos 11.000 pacientes con SCA.
La dopamina y la noradrenalina son los dos vasopresores de primera linea recomendados en el tratamiento del shock. Existe controversia sobre cúal de los dos fármacos es mejor. El estudio SOAP II investigó esta cuestión.
El uso de la angiografía con RMN para visualizar las arterias coronarias es muy ventajoso pues obvia la necesidad de procedimientos invasivos y de contrastes radiológicos. Sin embargo, la RMN no permite visualizar completamente la luz coronaria en presencia de un stent convencional metálico ya que se producen artefactos.
Tradicionalmente, a los pacientes con enfermedad de tronco se les ha remitido a cirugía debido a que el ostium de la coronaria izquierda es muy fibrótico. En los estudios iniciales con angioplastia con balón era frecuente la muerte del paciente por cierre abrupto del vaso. Los resultados mejoraron con la introducción de los stents, pero la tasa de reestenosis intra-stent en los primeros meses hizo que la cirugía siguiera siendo el tratamiento de elección en este tipo de lesiones. En los estudios recientes realizados con el stent de sirolimus, la lesión de tronco ha sido habitualmente uno de los criterios de exclusión.
La revascularización coronaria quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección en las estenosis severas de tronco coronario izquierdo no protegidas. La falta de seguimiento a largo plazo de los pacientes tratados con stent y el conocimiento de las consecuencias potencialmente fatales de la trombosis y de la reestenosis de los stents de tronco no protegido han disuadido a muchos intervencionistas de hacer ICP en este tipo de lesiones.
Los estudios realizados hasta la fecha (aleatorizados y observacionales) no permiten pronunciarse definitivamente sobre el tipo de stent que conviene implantar en los pacientes con infarto agudo con elevación del ST. Se precisa realizar estudios aleatorizados mas amplios y con seguiminetos mas prolongados. Hasta que dispongamos de sus resultados, no parece prudente implantar de forma rutinaria stents recubiertos en los pacientes con infarto agudo con elevación del ST.
Los resultados al año de los estudios ARTS y SOS demuestran la superioridad de la cirugía sobre la intervención coronaria percutánea (ICP) con stent en lo que respecta a supervivencia libre de eventos. La diferencia se circunscribe a la mayor necesidad de reintervención en los pacientes sometidos a ICP.
La implantación de stents está claramente indicada en el tratamiento de las estenosis coronarias de novo y de las reestenosis en vasos 3 mm. Se estima, sin embargo, que entre un 30% y un 50% de las intervenciones coronarias percutáneas en la práctica diaria se hacen sobre vasos <2.8 a 3 mm. El tamaño pequeño del vaso es un factor de riesgo independiente de reestenosis tanto cuando se hace solo angioplastia como cuando se implanta un stent.
La trombosis del stent cursa con muerte o infarto en el 64% de casos y muerte en el 9-45% de los casos. Ocho estudios observacionales han encontrado una mortalidad en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca pronto tras la implantación de un stent de 2.5-21.4%. Por tanto, existen buenas razones para retrasar la cirugía electiva hasta que el stent se haya endotelizado: 6 semanas con un stent no recubierto y 12 meses con un stent recubierto.
El primer estudio importante con los stent liberadores de rapamicina (RAVEL) demostró una tasa de reestenosis del 0% y permitió albergar la esperanza de que con estos stents se inhibía casi por completo la proliferación neointimal. Sin embargo, el estudio SIRIUS nos dejo claro que con los stents liberadores de fármacos antiproliferativos la reestenosis se reducía notablemente pero no se eliminaba.
Los stents liberadores de fármaco han demostrado reducir claramente el riesgo de reestenosis en comparación con los stents convencionales. Sin embargo, los primeros dispositivos de este grupo comercializados (stent liberador de paclitaxel – Taxus Express® y Taxus Liberté ®; stents liberadores de sirolimus – Cypher ® y Cypher Select ®) parecen entrañar un mayor riesgo de trombosis del stent, sobre todo de trombosis muy tardía (a partir del primer año).
En el Congreso de la ESC del 2001 se dieron a aconocer los resultados del estudio RAVEL, con una tasa de reestenosis del 0% con el stent liberador de sirolimus (rapamicina) Cypher de Cordis. En abril del 2002, en base a los resultados a los 12 meses del estudio RAVEL el stent Cypher se aprobó para uso clínico en la Unión Europea. Aunque no se ha podido igualar la tasa de reestenosis del estudio RAVEL, los datos de otros estudios (ELUTES, TAXUS I y II, DELIVER I y II, ASPECT...) han coroborado que los stents liberadores de otros fármacos antiproliferativos -como el paclitaxel- también se asocian a una tasa de reestenosis sustancialmente menor que los stents convencionales.
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