La reanimación cardiocerebral (RCC) se asocia a una importante mejoría de la supervivencia sin déficit neurológico grave. Incluye tres apartados: 1) masaje cardiaco ininterrumpido (sin respiración boca a boca) realizado por los viandantes que presencian la parada; 2) un nuevo protocolo de actuación de los servicios médicos de emergencias: solo aplican de entrada un choque desfibrilatorio si llegan en los primeros 4-5 minutos; si llegan pasados los 5 minutos (que es lo habitual) solo dan el choque tras 2 minutos de masaje cardiaco; tras el choque realizan otros 2 minutos de masaje cardiaco antes de comprobar cual es el ritmo del paciente; la intubación orotraqueal se demora para evitar una presión positiva intratorácica excesiva y la hiperentilación; y 3) unos cuidados médicos hospitalarios posreanimación agresivos (hipotermia y coronariografía/ICP incluso en ausencia de signos ECG de infarto o isquemia). La RCC no se recomienda para los pacientes con parada respiratoria, que requieren ventilación precoz y RCP clásica.
El catéter de Swan-Ganz se ha usado con frecuencia sin una indicación apropiada por médicos que no tenían ni el entrenamiento ni la experiencia adecuados, lo que ha generado muchas complicaciones, incluso mortales. Los estudios aleatorizados realizados han concluido que en la mayoría de los escenarios clínicos en los que se usa, el uso rutinario del balón de Swan-Ganz no reporta ningún beneficio, cosa por otra parte no sorprendente dado que es una herramienta diagnóstica y no terapeútica. Sin embargo, no puede ignorarse ni olvidarse que nos ha permitido conocer la hemodinámica del paciente crítico y establecer las correspondientes correlaciones con las situaciones clínicas y los hallazgos ecocardiográficos. A pesar de la introducción y el perfeccionamiento de nuevas modalidades de imagen no invasiva, existen una serie de circunstancias clínicas en las que la evaluación hemodinámica con el cateter de Swan-Ganz es necesaria y debe ser considerada pero solo por médicos entrenados y con experiencia.
El estudio EXTRACT-TIMI 25 comparó enoxaparina (durante toda la estancia hospitalaria) con heparina no fraccionada (NF) (durante 48 horas) en pacientes con infarto agudo con elevación del ST tratados con trombolítico. La enoxaparina redujo la tasa de muerte/infarto al precio de aumentar la tasa de hemorragia mayor.
La obtención endoscópica, actualmente el método de elección en el 70% de procedimientos de revascularización miocárdica quirúrgica, se asocia a una mayor tasa de fallo de los injertos a los 12-18 meses y a una mayor tasa de muerte, infarto o revascularización repetida a los 3 años que la obtención abierta. Son datos obtenidos de un subanálisis no aleatorizado del estudio PREVENT IV.
El sistema TherOX AO disuelve el oxígeno en agua (oxígeno acuoso) sin formar microburbujas. Este oxígeno se mezcla con sangre sacada de la arteria femoral del paciente y la sangre super-oxigenada (con ppO2 de 600-800 mm Hg) se perfunde durante 60 a 90 minutos por la arteria coronaria que se acaba de dilatar, para que perfunda el miocardio de la zona infartada. Esta sangre super-oxigenada tiene niveles de oxígeno similares a los que se consiguen con las cámaras hiperbáricas, que se usan para acelerar la cicatrización de úlceras, heridas y quemaduras.
Ticagrelor, a diferencia de clopidogrel y prasugrel, no es una tienopiridina, no es un profármaco (por lo que su efecto es más rápido, potente y menos variable) y su acción es reversible en 48 horas. La necesidad de administrarlo dos veces al día puede dificultar la cumplimentación de la terapia por parte de los pacientes. Su elevado coste puede ser un problema ahora que se dispone de clopidogrel genérico. Los autores de este subanálisis predefinido de estudio PLATO creen que el ticagrelor se convertirá en el tratamiento estándar en este tipo de pacientes.
El estudio PRAGUE se hizo en un solo hospital con solo 4 cirujanos. Se asignaron al azar 400 pacientes coronarios a cirugía coronaria sin circulación extracorpórea (off-pump) o a cirugía con circulación extracorpórea (on-pump). Fueron los cardiólogos y no los cirujanos los que aleatorizaron a los enfermos a cirugía. Se hizo seguimiento angiográfico a los 12 meses en 255 pacientes.
Los datos de 3 estudios en 112 voluntarios indican que todos los pacientes respondieron adecuadamente a una dosis de carga de 60 mg, mientras que entre el 22% y el 43% de los pacientes tratados con 300 mg de clopidogrel no respondieron adecuadamente (se entiende como no respondedor aquél en el que no se consigue una inhibición de la agregación superior al 25%).
Los inhibidores del receptor P2Y12 han demostrado ser eficaces en el síndrome coronario agudo del ST (SCASEST) manejado de una forma invasiva. Una de las desventajas del clopidogrel es la latencia de tiempo que existe entre la administración de su dosis de carga y el pico de inhibición de la agregación plaquetaria mediada por ADP. El prasugrel, una nueva tienopiridina, posee una absorción más rápida y una metabolización hepática más eficaz, de forma que consigue, en comparación con el clopidogrel, una inhibición de la agregación plaquetaria más rápida y completa. En el estudio TRITON-TIMI 38, principal estudio que avala el empleo del prasugrel en el síndrome coronario agudo (SCA), el prasugrel se administraba durante la coronariografía; en cambio, hoy en día, es una práctica generalizada el denominado pre-tratamiento con clopidogrel en el SCA. Por lo tanto, la eficacia y seguridad del pre-tratamiento con prasugrel no ha sido establecida.
Ningún ensayo clínico había demostrado hasta la fecha que el tratamiento de la isquemia con fármacos que ejercen una acción citoprotectora directa sobre el miocardio isquémico era capaz de reducir los end point clínicos. El estudio IONA asignó al azar a pacientes con cardiopatía isquémica crónica, tratados con la terapia antianginosa habitual, a nicorandil o placebo. El nicorandil redujo de forma significativa el end point combinado de muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no fatal y angina inestable en un 21%.
El edifoligide es un oligonucleótido que ha demostrado cierta capacidad para proteger los injertos de safena en animales de experimentación y en algunos estudios clínicos. Sin embargo, en el estudio PREVENT-3 no fue efectivo en mejorar la tasa de patencia de los bypass arteriales en pacientes con arteriopatía periférica.
Se ha realizado en 2 pacientes con antecedentes de infarto, angina estable e hipertensión arterial. La gammagrafía con PET reveló escaras con miocardio hibernado en las regiones septal, apical, anterior y posterior del VI. El ecocardiograma mostró aquinesia e hipoquinesia segmentarias, con FE global de 41% y 38%, respectivamente.
Los autores se animaron a realizar su análisis retrospectivo tras observar problemas en la retirada del dispositivo en varios pacientes en una misma semana. Revisaron las 1415 ICP con 2353 stens realizados en los últimos 13 meses. No hubo problemas con los stents Cypher y solo se registraron 2 problemas de retirada con los stents no recubiertos. Sin embargo, 11 stents Taxus que no pudieron desplegarse tampoco pudieron retirarse sin incidencias. En 5 casos se consiguió la retirada dañando o desalojando el stent del balón, pero en 6 casos el stent embolizó en la circulación. Un paciente desarrolló claudicación crónica como consecuencia de una embolización del stent a miembro inferior. Otro paciente tuvo que ser intervenido de urgencia para extraerle el stent embolizado. El problema afectó al 1.5% de los stent Taxus empleados, comparado con el 0% y el 0.3% para los stents Cypher y los stents no recubiertos, respectivamente (p=0.0007).
Los autores creen que los cardiólogos no declaran este problema porque piensan que han cometido algún error técnico, cuando en realidad es un problema del propio dispositivo. Sugieren no usar el Taxus en lesiones severamente tortuosas y calcificadas. Es probable que la nueva generación Taxus Liberté no tenga este problema pero habrá que comprobarlo.
Roffi M, Luscher TF, Sutsch G, et al. Failure to retrieve undeployed paclitaxel-eluting coronary stents. Am J Cardiol 2006; 97:502-505.
En el estudio PROTEC-TIMI 30 se asignaron al azar a 857 pacientes con infarto sin elevación del ST o angina inestable de alto riesgo (con uno de los siguientes factores de riesgo: diabetes, troponina elevada, depresión del ST o score TIMI de 3 o superior) a ICP de la arteria nativa culpable con eptifibatide o bivalirudina. El grupo del eptifibatide fue aleatorizado a heparina no fraccionada a dosis baja o a enoxaparina a dosis baja.
Hemos comentado recientemente los resultados a 2 años de la cohorte del ensayo PARTNER de pacientes inoperables. Hoy es el turno de la cohorte de pacientes de alto riesgo quirúrgico, que han salido publicados en el New EnglandJournal of Medicine(1).
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