Hemos comentado recientemente los resultados a 2 años de la cohorte del ensayo PARTNER de  pacientes inoperables.  Hoy es el turno de la cohorte de pacientes de alto riesgo quirúrgico, que han salido publicados en el New EnglandJournal of Medicine(1).

De forma resumida, la supervivencia a 2 años fue similar en los dos grupos de tratamiento. Las complicaciones vasculares fueron más frecuentes en el grupo de la prótesis percutánea; en cambio, el sangrado mayor fue más frecuente en la cirugía. La mejoría sintomática fue equiparable en ambos grupos. La incidencia de ictus fue superior en el grupo percutáneo, a expensas del ictus precoz, en los 30 primeros días. El comportamiento hemodinámico de la prótesis percutánea resultó similar al de las prótesis quirúrgica, en cuanto al área valvular y el gradiente transprotésico, si bien la insuficiencia aórtica periprotésica fue más frecuente para la prótesis aórtica percutánea. En general, estos hallazgos son similares a los comunicados para el seguimiento a 1 año.

Tabla 1. Eventos clínicos a 2 años. Comparación entre prótesis percutánea y cirugía convencional

Precisamente, los resultados respecto a la insuficiencia aórtica periprotésica (IAOp) merecen especial atención, desde mi perspectiva. Un 6.9% de los pacientes del grupo percutáneo tenían una IAOp moderada-severa, frente al 0.9% del grupo quirúrgico; esto es bien conocido ya desde el inicio de la técnica percutánea. La presencia de IAOp leve-severa (frente a su ausencia o IAOp trivial) aumentó de forma significativa el riesgo de mortalidad tardía (hazard ratio 2.11, intervalo de confianza al 95% 1.43-3.1). Según los autores, incluso la IAOp leve se asoció con una mayor mortalidad, lo cual es verdaderamente llamativo.

En el estudio se presenta unas figuras en las que se compara la influencia de la severidad de la IAOp sobre la supervivencia. Es muy llamativo que la influencia de la IAOp leve sea similar a la de la IAOp moderada-severa, como se puede comprobar en las gráficas.Todavía es más curiosa la discrepancia de dicho análisis con un análisis similar para la IAO total (incluyendo la central o intraprotésica). Aquí el impacto de la severidad de la IAO fue progresivo (no+trivial< leve < moderada-severa), lo cual resulta mucho más lógico.Es difícil buscar una explicación objetiva para esta discrepancia; de hecho, los autores no la ofrecen en el manuscrito original. Para mí, una posibilidad que no se puede descartar es que la severidad de la IAOp haya sido infraestimada, y en realidad muchas de la IAOp calificadas como leves sean moderadas o incluso severas. Es bien conocido que la severidad de la IAOp es difícil de evaluar, por los artefactos que ocasiona la propia válvula y la calcificación de la raíz aórtica. Dado que el índice de cobertura valvular (definido como el cociente entre la diferencia del diámetro valvular protésico y el diámetro anular aórtico y el diámetro valvular protésico) fue inferior en el grupo de la prótesis aórtica percutánea, traduciendo que el undersizing de la prótesis juega un papel fundamental, es posible que la severidad de la IAOp haya sido infraestimada. Todo esto debe ser interpretado con mucha precaución, pues no dejan de ser conjeturas elaboradas tras un análisis post-hoc de un ensayo clínico, y deberían servir más bien para generar hipótesis.En cualquier caso, son necesarios mas estudios, adecuadamente diseñados, para valorar de forma precisa si la IAOp leve tras el implante de una prótesis aórtica percutánea aumenta el riesgo de mortalidad. 

REFERENCIA

1. Kodali SK, Williams MR, Smith CR, Svensson LG, Webb JG, Makkar RR, et al. Two-Year Outcomes after Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement. The New England journal of medicine. 2012. Epub 2012/03/27. [Pub Med] [Texto completo]

AUTOR

Dr. Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.

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