Los inhibidores del receptor P2Y12 han demostrado ser eficaces en el síndrome coronario agudo del ST (SCASEST) manejado de una forma invasiva. Una de las desventajas del clopidogrel es la latencia de tiempo que existe entre la administración de su dosis de carga y el pico de inhibición de la agregación plaquetaria mediada por ADP. El prasugrel, una nueva tienopiridina, posee una absorción más rápida y una metabolización hepática más eficaz, de forma que consigue, en comparación con el clopidogrel, una inhibición de la agregación plaquetaria más rápida y completa. En el estudio TRITON-TIMI 38, principal estudio que avala el empleo del prasugrel en el síndrome coronario agudo (SCA), el prasugrel se administraba durante la coronariografía; en cambio, hoy en día, es una práctica generalizada el denominado pre-tratamiento con clopidogrel en el SCA. Por lo tanto, la eficacia y seguridad del pre-tratamiento con prasugrel no ha sido establecida.

En el ensayo clínico ACCOAST, publicado recientemente en la revista norteamericana The New England Journal of Medicine, se analiza precisamente la utilidad de dicha estrategia de pre-tratamiento con prasugrel en pacientes con SCASEST sometidos a coronariografía. Para ello, 4033 pacientes con SCASEST y troponina elevada, en los cuales se había indicado la realización de una coronariografía precoz (2-48 horas), fueron aleatorizados a recibir  pre-tratamiento con prasugrel (dosis de carga de 30 mg) o placebo. Si tras la coronariografía, se consideraba indicada la revascularización percutánea, se administraba una dosis adicional de 30 mg de  prasugrel en el grupo de pre-tratamiento y una dosis de carga completa de 60 mg en el grupo control.
Desde el punto de vista de la eficacia, no hubo diferencias entre ambas estrategias de tratamiento para un evento combinado, compuesto por muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio, ictus, revascularización urgente o necesidad de rescate con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en los 7 días siguientes (hazard ratio para el pre-tratamiento 1.02, intervalo de confianza al 95% 0.84-1.25; p=0.81). No hubo diferencias significativas en cuanto a los componentes individuales de dicho evento combinado (Tabla 1). Estos resultados se mantuvieron en los diferentes análisis realizados a los 30 días tras la aleatorización, así como en los diferentes subgrupos testados.

Tabla 1. Eficacia. Resultados a los 7 días

            En cuanto a la seguridad, el pre-tratamiento con prasugrel aumentó de forma significativa el riesgo de sangrado mayor en los primeros 7 días (hazard ratio 1.90, intervalo de confianza al 95% 1.19-1.32, p=0.006), a expensas del sangrado mayor no asociado con la cirugía coronaria. No hubo en cambio diferencias en cuanto al sangrado mayor relacionado con la cirugía de revascularización miocárdica. Estos resultados se presentan resumidos en la siguiente tabla.
Tabla 2. Sangrado. Resultados a los 7 días

            Existen algunas limitaciones de este estudio que merece la pena comentar. En primer lugar fue  interumpido de forma prematura por diferencias en cuanto al perfil de seguridad; la interrupción precoz de ensayos clínicos puede conducir a una sobreestimación de los beneficios asociados a un tratamiento. Sin embargo, el efecto de esto debe, en buena lógica, ser mínimo, pues en la estimación del tamaño muestral se anticipó una tasa de evento primario alrededor de 400 y el ensayo fue interrumpido habiéndose producido 398. Los resultados no son aplicables al SCA con elevación del ST (SCACEST) sometido a ICP primaria, ni a aquellos pacientes con SCASEST en los cuales se realizará una coronariografía tardía (más allá de 48 horas). En este estudio, se excluyeron los pacientes que habían recibido tratamiento con un inhibidor del receptor P2Y12, lo cual resulta importante para la posible aplicación de este estudio en la práctica clínica habitual. Por último, aproximadamente un cuarto de los pacientes fueron tratados exclusivamente de forma médica tras la coronariografía (no revascularizados); estos pacientes no parecen precisamente los mejores candidatos para beneficiarse del pre-tratamiento.
A modo de conclusión, el pre-tratamiento con prasugrel no sólo no reduce las complicaciones isquémicas sino que aumenta el riesgo de sangrado en pacientes con SCASEST sometidos a una estrategia invasiva precoz (coronariografía y eventual revascularización percutánea).

Referencía: Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla G, Visconti LO, Vicaut E, Widimsky P; ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2013 Sep 12;369(11):999-1010. doi: 10.1056/NEJMoa1308075. [Pub Med] [Texto completo]

Autores
Dr. Xacobe Flores Ríos

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