El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) es la técnica de elección para la revascularización / reperfusión de la arteria responsable del infarto (ARI) en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). Sin embargo, la enfermedad multivaso es frecuente en los pacientes con SCACEST y existe controversia sobre cuál es el mejor manejo de las lesiones coronarias no culpables (LCNC).

En el ensayo clínico multicéntrico británico PRAMI, que se publicó recientemente en la revista The New England Journal of Medicine, se aborda de forma directa esta cuestión. En este estudio, se incluyeron pacientes con SCACEST a los cuales, durante el ICP sobre la ARI, se les objetivaba al menos otra estenosis >50% en otra arteria coronaria, que sería técnicamente revascularizable de forma percutánea. Se consideraron criterios de exclusión el shock cardiogénico, la cirugía coronaria previa, el tronco coronario izquierdo o su equivalente (lesiones ostiales en descendente anterior y circumfleja) y las oclusiones crónicas. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir tratamiento preventivo percutáneo de las LCNC durante el mismo procedimiento o no. En el grupo de pacientes de la rama conservadora, se aconsejaba la realización de ICP en un segundo procedimiento en caso de angina refractaria con evidencia objetiva de isquemia miocárdica.

El estudio fue interrumpido de forma precoz tras demostrarse diferencias significativas en el evento principal a estudio, un compuesto de muerte cardíaca, infarto de miocardio no fatal y angina refractaria a lo largo del seguimiento, a favor del ICP preventivo sobre las LCNC. Los resultados clínicos se presentan de forma resumida en la Tabla 1 .

Tabla 1 . Resultados

Como se puede comprobar en esta tabla, el ICP preventivo de las LCNC redujo de forma significativa el evento combinado principal, sino también el evento combinado de muerte cardíaca e infarto no fatal, así como el infarto no fatal y la angina refractaria, en comparación con el tratamiento conservador. Los resultados fueron consistentes para los 5 subgrupos analizados: edad, sexo, diabetes, localización del infarto y número de arterias coronarias enfermas. En el artículo original, se presenta una curva del análisis de supervivencia de Kaplan-Meier, en la que se comprueba que el beneficio clínico se hizo evidente ya en los 6 primeros meses tras su inclusión y se mantuvo a lo largo del seguimiento posterior. Desde una perspectiva de seguridad, la duración del procedimiento, el tiempo de fluoroscopia y el volumen de contraste fueron levemente superiores en el grupo del ICP preventivo, sin que hubiese diferencias en cuanto a complicaciones graves (ictus, sangrado que precisó soporte hemoterápico o cirugía, nefropatía por contraste que precisase diálisis).

A la vista de estos resultados de este ensayo clínico, me surge la siguiente pregunta: ¿Debemos revascularizar no sólo la ARI sino también las LCNC? Desde mi perspectiva, la respuesta sigue sin estar clara. Debemos valorar los resultados de este ensayo clínico con precaución, pues la interrupción precoz de un ensayo clínico tiende a sobreestimar el efecto del tratamiento que se está analizando, especialmente cuando el tamaño muestral es pequeño, el número de eventos es bajo y el evento analizado es un combinado de otros eventos individuales (como es el caso de este ensayo clínico). Por su diseño (el ICP preventivo se realizó de forma inmediata tras el tratamiento de la ARI durante el ICP primario), es obvio que no aborda la cuestión de si la revascularización de las LCNC debe realizarse en el procedimiento inicial o en el procedimiento diferido. Tampoco analiza el posible papel de una estrategia conservadora, basada en la documentación de isquemia de forma no invasiva (pruebas isotópicas, ergometría, eco de stress) o invasiva (guía de presión).

En resumen, la estrategia a seguir con la enfermedad multivaso en pacientes con SCACEST sometidos a ICP primario sobre la ARI sigue sin estar clara, por lo que son necesarios más estudios, adecuadamente diseñados, al respecto.

Referencía: Wald DS, Morris JK, Wald NJ, Chase AJ, Edwards RJ, Hughes LO, Berry C, Oldroyd KG; PRAMI Investigators. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1115-23. doi: 10.1056/NEJMoa1305520. [Pub Med] [Texto completo]

Autores
Dr. Xacobe Flores Ríos

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