En el estudio TRANSFER-AMI se incluyeron pacientes con infarto agudo con elevación del ST de alto riesgo que fueron asignados al azar a terapia estándar tras la fibrinolisis (ICP de rescate si no se lograba la repercusión o ICP electiva pasadas 24 horas en pacientes reperfundidos) o a una estrategia fármacoinvasiva (traslado en las primeras 6 horas tras la fibrinilisis para realizar una ICP).
Estudio HAT: Tras un infarto disponer de un desfibrilador automático externo en casa y entrenar a los familiares del enfermo en su uso no mejora la supervivencia en caso de parada cardiaca. La supervivencia es similar a la que tienen los pacientes que no tienen un desfibrilador en casa cuya parada es presenciada por un familiar que alerta adecuadamente al servicio de urgencias.
Afortunadamente, la gran mayoría de los pacientes que se presentan con síndromes de dolor pericárdico tienen pericarditis "idiopática" o "aguda benigna", presumiblemente de etiología viral o inmunopática ("autoreactiva"), autolimitada y que solo requiere tratamiento sintomático, aunque siempre conviene añadir colchicina para acelerar la recuperación y reducir el riesgo de pericarditis recurrente.
En un estudio presentado en el Congreso de la ACC, 162 pacientes con resistencia al clopidogrel (definida como un índice VASP superior al 50% tras una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel) sometidos a ICP no urgente por angina estable o SCASEST fueron aleatorizados a un grupo control o a recibir dosis adicionales de clopidogrel de 600mg cada 24 horas hasta que su índice VASP bajara del 50% o hasta recibir una dosis total máxima pre-ICP de 2400 mg de clopidogrel. En 67 pacientes se pudo vencer la resistencia al clopidogrel administrando una dosis media de 1620 mg (el índice VASP bajó de 69.2 a 37.6); en 11 pacientes se mantuvo la resistencia al clopidogrel pese a administrar una dosis total de 2400mg pre-ICP.
Burt y cols identificaron todos los estudios aleatorizados y observacionales realizados con terapia celular (células madre) en pacientes cardiovasculares y analizaron el beneficio de la terapia en la función sistólica VI asi como su posible toxicidad. La conclusión a la que llegaron es que la terapia celular confiere un modesto beneficio con poca toxicidad tanto en la enfermedad cardiovascular aguda como en la crónica. Su análisis incluyó 17 estudios en el infarto agudo con ST lelevado, entre los que figuraban los mas conocidos e importantes (TOPCARE-AMI, REPAI-AMI, BOOST, ASTAMI). En la enfermedad cardiovascular crónica se analizaron 16 estudios que demostraron una clara aunque modesta mejoria de la contractilidad global y segmentaria asi como una mejoría de la angina. Destacan los autores la ausencia de predictores del éxito de esta terapia. Es probable que esta terapia funcione sobre todo en pacientes con miocardio hibernado y viable, confirmado por estudios de imagen. Parece además que el éxito de la terapia celular es dosis dependiente (cuanto mayor es el número de unidades formadoras de colonias infundidas mayores son las probabilidades de beneficio con la terapia) y que tiene importancia la edad de las celulas infundidas. En ningún estudio se infundieron células de cordón umbilical, que podrían ser mas beneficiosas que las células madre maduras.
Burt RK, Loh Y, Pearce W, et al. Clinical applications of blood-derived and marrow-derived stem cells for nonmalignant diseases. JAMA 2008; 299:925-936. [PubMed]
El beneficio del trombolítico fue independiente de la severidad basal del ictus. No se registraron casos de hemorragia cerebral sintomática en los pacientes tratados con trombolítico pese a la terapia antitrombótica administrada durante el cateterismo (las tasas de hemorragia cerebral sintomática en los ensayos de terapia trombolítica de los ictus son de 6.4% para la terapia intravenosa y de 10.0% para la terapia intraarterial). A destacar que la tasa de hemorragia cerebral asintomática diagnosticada por TAC fue siginificativamente mayor en los pacientes tratados con trombolítico (25% vs 6%).
La cirugía de restauración ventricular pretende normalizar el tamaño y la forma ventricular para conseguir un ventrículo mas eficiente y reducir el consumo miocárdico de oxígeno. Es una cirugía aceptada ampliamente aunque no existe ningún estudio aleatorizado que la avale. Esta en fase de ejecución el estudio aleatorizado STICH, que finalizó su reclutamiento en diciembre de 2007.
En los pacientes con FA anticoagulados existen pocos datos para guiar la terapia antitrombótica cuando son sometidos a la implantación de un stent. En la prevención del tromboembolismo en pacientes con FA, el sintrom no puede sustituirse ni por aspirina sola (ratio de riesgo 0.4 con sintrom vs aspirina; reducción absoluta del riesgo de 1% anual) ni por aspirina mas clopidogrel (ratio de riesgo 0.4 con sintrom vs aspirina + clopidogrel).
El metaanálisis incluye 6 estudios con unos 3500 pacientes en ritmo sinusal. Tres estudios investigaron el uso de estatinas en pacientes con historia de FA paroxística o persistente revertidos a ritmo sinusal con cardioversión eléctrica. Los otros estudios investigaron el uso de las estatinas en la prevención primaria de la FA en pacientes sometidos a cirugía cardiaca y en pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo. El seguimiento osciló entre las 3 y las 26 semanas y en cinco de los seis estudios se administró atorvastatina.
En el estudio ADVANCE se incluyeron 11.140 pacientes de alto riesgo con diabetes tipo 2 que fueron aleatorizados a tratamiento hipoglucemiante intensivo o a tratamiento hipoglucemiante estándar. Los resultados casi definitivos de este estudio certifican que el tratamiento intensivo no aumenta la mortalidad. Se desconoce si el efecto sobre la mortalidad del tratamiento intensivo es beneficioso o neutro, comparado con el tratamiento estándar. El objetivo de hemoglobina glicosilada logrado en el ADVANCE es similar al logrado en el ACCORD (6.4%). El objetivo logrado con el tratamiento estándar se situaba en 7% (algo superior al del ACCORD, que era de 7.5%).
Sheehy y cols analizaron los patrones de prescripción del clopidogrel y la mortalidad entre mas de 13.000 pacientes sometidos a implantación de un stent coronario en la provincia de Quebec entre enero del 2000 y septiembre del 2004. Durante ese periodo, las prescripciones de clopidogrel estuvieron sometidas a un proceso de autorización previa que tardaba 48 horas antes de que se notificase a la farmacia que la prescripción estaba cubierta. Esto se tradujo en que un 8.6% de los pacientes solventasen el problema con 5 días de retraso y que un 11.5% de enfermos nunca llegasen a tomar el clopidogrel. La mortalidad se incrementó desde un 3.0% hasta un 4.5% si se retrasaba la toma del clopidogrel y hasta un 7% si no se tomaba clopidogrel.
A los 600 pacientes con infarto agudo con elevación del ST de alto riesgo incluidos en el estudio se les administró reteplase (mitad de dosis) mas abciximab. Luego se les aleatorizó a ICP inmediata rutinaria o a terapia conservadora excepto en aquellos en que se precisase una ICP de rescate (por no conseguirse la reperfusión con el fibrinolítico) o que mostrasen deterioro hemodinámico. En el grupo asignado a ICP inmediata rutinaria se hizo ICP en el 85.6% de los casos, frente a solo un 30.3% de ICP de rescate en el otro grupo. La tasa de muerte, reinfarto o isquemia refractaria (end point primario) se redujo significativamente con la estrategia de ICP rutinaria inmediata, que también aumentó, aunque no significativamente, la tasa de hemorragia mayor.
En el 2006 la FDA optó por suspender el uso humanitario de los dos dispositivos oclusores de foramen oval aprobados. El uso humanitario se reserva para alentar el desarrollo de terapias de enfermedades poco frecuentes que afectan a menos de 4000 pacientes. La FDA sostiene que el número de pacientes que han sido tratados con un dispositivo oclusor del foramen oval es demasiado alto y que además está impidiendo que se incluyan pacientes en los estudios clínicos aleatorizados que han de demostrar su beneficio. Sin embargo, muchos investigadores dudan que esta medide impulse el reclutamiento de enfermos en los ensayos aleatorizados en ejecución y mas bien creen que los médicos optarán por justificar el procedimiento como si se tratase del cierre de una CIA.
Las guías de práctica clínica recomiendan la terapia con clopidogrel durante al menos un mes e idealmente durante un año en los pacientes con síndrome coronario agudo tratados médicamente o con un stent no recubierto y durante al menos un año en los pacientes tratados con un stent recubierto. Debido a que se ha descrito un efecto rebote con otros fármacos antitrombóticos, los autores examinaron la incidencia y cronología de muerte o infarto tras suspender el clopidogrel en 3137 pacientes con SCA dados de alta en 127 hospitales de Veteranos entre 2003 y 2005. La mitad de los pacientes habían recibido tratamiento médico y en la otra mitad se había implantado un stent.
La obstrucción microvascular, causada por embolización de material de la placa ateromatosa y partículas trombóticas, causa una reducción de la perfusión miocárdica y se asocia a un aumento del tamaño del infarto y de la mortalidad. Se han desarrollado diversos dispositivos para proteger la microcirculación, algunos de los cuales han sido de cierta utilidad.
Son los resultados a los 18 meses de un registro que incluye a todos los pacientes con doble o triple vaso sometidos a estos procedimientos en el estado de Nueva York desde Octubre de 2003 a Diciembre de 2004. La necesidad de repetir la revascularización fue también menor con la cirugía. Hasta que se publiquen los resultados de los estudios FREEDOM, SYNTAX y VA CARDS, en estos pacientes se debe optar por la cirugía segun los autores de este estudio. Sin embargo, se advierte que hay que interpretar con cautela los datos procedentes de cualquier registro porque no se sabe si los pacientes fueron sometidos a ICP porque el riesgo de la cirugía era demasiado alto y si se hizo una revascularización completa con la ICP. Por otro lado, en el registro no se incluyeron a los pacientes con lesión de tronco.
El end point primario fue la FE, la capacidad funcional y el grado de angina a los 12 meses. Los end points secundarios fueron eventos adversos CV mayores, duración de la estancia hospitalaria y supervivencia. Se utilizó la mamaria interna izquierda en el 79% de los pacientes y solo se puso un DES en vasos de menos de 3.8 mm.
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