Un segundo aspecto importante es el tipo de medicación usada como terapia adicional en el ALLHAT. En contraste con el algoritmo de tratamiento farmacológico usado en el ALLHAT, los clínicos añaden habitualmente un diurético tiazídico si la reducción tensional con el inhibidor ECA no es satisfactoria. Ocasionalmente, se inicia el tratamiento con la combinación inhibidor ECA/diurético, especialmente en pacientes de raza negra. A la luz de los resultados del ALLHAT, no está claro el por qué los médicos deben implementar una estrategia basada en un inhibidor ECA que comúnmente conduce al uso de 2 fármacos (inhibidor ECA y diurético) cuando la monoterapia con diurético tiazídico puede reducir de forma efectiva la TA y prevenir los eventos cardiovasculares de la hipertensión.
Es indudable que el estudio Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) es uno de los ensayos mas importantes de terapia antihipertensiva. Durante décadas, los expertos han debatido apasionadamente que clase de fármaco debía ser la terapia inicial de la hipertensión. La resolución de este tema, que tiene implicaciones clínicas, de salud pública y económicas enormes, llega en un momento de intensa presión para reducir los costes sanitarios preservando los beneficios clínicos. En este marco, los resultados del ALLHAT son especialmente importantes y no plantean problemas de coste-calidad ya que la terapia mas efectiva es también la mas barata.
Algunas proteínas cardiacas, especialmente las troponinas I y T, presentan una secuencia de aminoácidos exclusiva de los miocitos, pueden identificarse mediante técnicas análiticas basadas en anticuerpos monoclonales y son muy específicas de daño miocárdico, ademas de muy sensibles. De ahí, que la AHA/ACC y ESC cambiaran la definición de infarto agudo de miocardio para basarla en estos nuevos marcadores.
Un número significativo de estudios in vitro y preclínicos sugieren que la angiogénesis y la miogénesis cardiaca son factibles; de hecho ocurren espontáneamente. Sin embargo, los estudios clínicos realizados por el momento usando proteínas o terapia génica para liberar citoquinas angiogénicas (como el factor de crecimiento de los fibroblastos o el factor de crecimiento endotelial) han sido desalentadores.
En un estudio multicéntrico y aleatorizado, publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine, se asignaron al azar 139 pacientes con enfermedad coronaria de uno o dos vasos a cirugía con CEC y 142 pacientes a cirugía sin CEC y se determinaron los resultados y el coste-efectividad a los 12 meses de la cirugía.
Existe una evidencia creciente de que la inflamación es un proceso clave en la aterosclerosis. La ciencia básica y los estudios epidemiológicos han demostrado que la aterosclerosis es esencialmente un proceso inflamatorio. Pese a ello, la PCR-hs no se debe determinar sistemáticamente en la población general. Lo razonable es determinarla como un dato a añadir a otros factores de riesgo mayores para asi evaluar con mas precisión el riesgo cardiovascular absoluto en prevención primaria.
Los autores del estudio analizaron una cohorte de 12.065 pacientes con insuficiencia cardiaca de comienzo reciente dados de alta del hospital. La edad media de los pacientes era de 78 años. El 17% de los pacientes tenía anemia. El 58% de estas anemias eran anemias de enfermedad crónica. Tras los correspondientes ajustes para variables clínicas y demográficas, los pacientes con anemia tenían una probabilidad mayor de ser de mas edad, mujeres y tener una historia de insuficiencia renal crónica o hipertensión.
Se desconoce la influencia de la obstrucción a nivel del tracto de salida VI en el pronóstico de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica. Por ello, los autores valoraron el efecto de la obstrucción sobre la mortalidad y morbilidad en una cohorte de 1101 pacientes consecutivos con miocardiopatía hipertrófica seguidos durante 6.3 ? 6.2 años. El 25% de los pacientes tenían obstrucción a nivel del tracto de salida VI en condiciones basales, con un gradiente pico instantáneo de al menos 30 mmHg.
La FDA ha aprobado el dispositivo de tratamiento de la insuficiencia cardiaca avanzada CONTAK RENEWAL CRT-D (fabricado por Guidant), diseñado para pacientes con disfunción sistólica severa e insuficiencia cardiaca que precisan de DAI pero que además se pueden beneficiar de terapia de resincronización cardiaca. De este modo, el nuevo dispositivo combate los 2 mecanismos principales de muerte de los pacientes con insuficiencia cardiaca: la muerte súbita cardiaca y el fallo de bomba.
Los estudios realizados hasta la fecha han sugerido que aproximadamente la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen una función sistólica VI preservada y que este síndrome se asocia con edad avanzada y sexo femenino. Sin embargo, los métodos de selección de pacientes, el pequeño tamaño de las muestras y la falta de ajuste para variables importantes, limitaba el valor de estos estudios para sentar las bases de una asociación independiente entre sexo femenino e insuficiencia cardiaca con función sistólica VI preservada.
En una serie de 3100 pacientes, la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con infarto agudo fue el 2% si la función renal era normal, del 6% en pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50-75 mL/min), del 14% en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de 35-50 mL/min), del 21% en los enfermos con insuficiencia renal severa (aclaramiento <35mL/min) y del 30% en los pacientes con nefropatía terminal (P<0.001).
La aprobación se basa en los resultados del estudio CAPRICORN (Carvedilol Post-Infart Survival Control in Left Ventricular Dysfunction). Aunque los resultados del estudio no son muy concluyentes (Tabla 1), la evidencia global con los betabloqueantes posinfarto avala la reducción de la mortalidad vista en el estudio CAPRICORN, por lo que no sería ético repetir otro estudio similar. No parece claro el beneficio de tratar a los pacientes en clase funcional 3 ni de empezar el tratamiento muy precozmente.
Los malos resultados se atribuyen a la baja tasa de fallo del vaso diana y de reestenosis angiográfica con el stent no recubierto PENTA. Las diferencias a los 9 meses entre ambos tipos de stent no alcanzaron significación estadística (Tabla 1).
Tabla 1. Estudio DELIVER. Resultados a los 9 meses.
End pointStent PENTA (%)
Stent ACHIEVE (%)
Fallo vaso diana14-15
11-12
Tasa reestenosis angiográfica21-22
16-17
El fracaso del estudio DELIVER (con 1042 pacientes) se suma al del estudio ACTION (con el stent de actinomicina D, que se asociaba a una tasa de reestenosis inaceptablemente alta). Guidant sigue investigando el stent recubierto de everolimus.
Fuente: Theheart.org
En el metaanálisis publicado en la revista Lancet se añaden 13 nuevos estudios (con 5133 pacientes) al metaanálisis de Weaver de 1997. De los 23 estudios incluidos, 8 usaron estreptoquinasa y 15 un trombolítico específico de la fibrina. En 12 estudios se usaron stents y en 8 inhibidores IIb/IIIa. En total, se asignaron al azar 7739 pacientes elegibles para tratamiento trombolítico a ICP primaria o fibrinolítico.
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